VSL Sodba II Cp 2229/2017

Jedro

Pri presoji skrbnosti zdravnika je potrebno upoštevati strokovne in poklicne standarde, videnja in ravnanja, ki so veljavni na področju medicine v času, ko je poseg opravljen.

Privolitev bolnika v poseg mora biti resnična in svobodna, pogoj za to pa je poznavanje položaja, torej bolnikova osveščenost o lastnem stanju in možnostih zdravljenja. Obseg pojasnilne dolžnosti je odvisen od okoliščin posameznega primera ter obsega pojasnilno diagnozo, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo tveganja. Da se pacient lahko odloči ali bo soglašal s posegom, ga mora zdravnik seznaniti z vsemi okoliščinami in možnostmi. Neizpolnitev oziroma nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninskopravno pomembna takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen, pa bi moral biti in če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda.

Izrek

Pritožba se zavrne in se izpodbijana sodba potrdi.

Obrazložitev

1. Prvostopenjsko sodišče je z izpodbijano sodbo zavrnilo zahtevek tožeče stranke za plačilo 33.700,05 EUR odškodnine. Tožeči stranki je naložilo, naj povrne prvotoženi stranki stroške postopka v višini 1,84 EUR, drugotoženi stranki pa v višini 562,29 EUR, oboje z zakonskimi zamudnimi obrestmi v primeru zamude.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožeča stranka iz vseh zakonskih pritožbenih razlogov. Navaja, da je sodišče ugotovilo, da je bila preiskava opravljena v skladu s pravili stroke ter da je bila ustrezno izpolnjena pojasnilna dolžnost. Sodišče je spregledalo, da je bila posledice teh navodil več let trajajoče trpljenje tožnika zaradi bolečin, nespečnosti in spolne disfunkcije ter trajnih sprememb na organu. Zaključek sodišča o splošno sprejetem dopustnem času erekcije je napačen. Urološka klinika se ne drži opozoril o nevarnosti priapizma. Po mnenju izvedenca je bila v letu 2015 kot priapizem definirana erekcija, ki traja več kot šest ur. Tako mnenje izvedenca ni oprto na literaturo ali doktrino. V Oxfordskem priročniku za urgentno medicino je zapisano, da je priapizem erekcija, ki traja dlje kot štiri ure. Ponekod definirajo priapizem kot erekcijo, ki niti ne doseže štiri ure. Tožnik je kot dokaz dostavil urološko spletno stran z definicijo, da je priapizem erekcija daljša od dveh ur in da lahko povzroči poškodbe. Priapizem je pogosto definiran kot erekcija brez erotične stimulacije, ki traja več kot štiri ure, vendar je vedno zapisano opozorilo, da gre za urgentno stanje in da je po štiriurnem priapizmu možno trajno brazgotinjenje. Iz listin v sodnem spisu izhaja, da na navodilu, ki je bilo zapisano na napotnici dr. Š., ni takega opozorila, ampak je navedeno zgolj, da je po štirih urah potrebno poiskati urologa. Urološka klinika v ... s svojim načrtom izvajanja pregleda ne zagotavlja skrbi za pravočasno odpravljanje erekcije, ampak to odgovornost prepušča preiskovancu. Poleg tega ne poda niti točne informacije, da je štiriurni priapizem urgentno stanje, zaradi katerega so možne trajne okvare. Dr. Š. ni dal tožniku nikakršnega pojasnila o svojem navodilu, saj je iz njega razvidno, da je navodilo namenjeno zdravniku in ne pacientu. Tudi dr. O. je namesto pojasnila na tožnikovo vprašanje, kdaj naj odide k urologu, dejala, da običajno erekcija sama preneha. Glede na navedeno je očitno, da pojasnilna dolžnost ni bila izpolnjena v skladu z 20. členom Zakona o pacientovih pravicah. Prav zaradi pomanjkljive pojasnilne dolžnosti je tožnik doživel dolgotrajno trpljenje in trajne spremembe.

Upoštevaje dejstvo, da je bila tožnikova spolna funkcija v času preiskave normalna, preiskava ni bila izrazito indicirana. Po drugi strani iz istega razloga niti ni bila kontraindicirana, saj bistvenih poškodb ni bilo več. Tožnik je s tem, ko je na preiskavi obkrožil, da ima težave pri erekciji, mislil na preteklost, saj mu anketa ni omogočala, da pravilno pojasni svoje razloge za prihod na preiskavo. To je pojasnil zdravnici poleg tega, da želi manjšo dozo. Zdravnica je tožnikovo željo upoštevala, vendar tožniku tega ni povedala, kar je dodaten pokazatelj, kako skromna je bila komunikacija z njene strani. V izvidu ni zapisala dejansko uporabljene doze, ampak dozo, ki jo je predpisal urolog. Tožnik se strinja s tem, da vbrizgana snov Caverject, ni škodljiva sama po sebi. Problematična je večja količina vbrizgane snovi, ki povzroči dolgotrajnost erekcije. Dr. A. je na tožnikova vprašanja odgovoril, da so urologi zaskrbljeni, ko je erekcija daljša od štirih ur. Zapisal pa je tudi, da je lahko problem že tri do štiriurna erekcija. Tudi nevrolog, pri katerem je bil tožnik pregledan manj kot leto dni po izvršeni preiskavi, ni dvomil, da je tožnik prav zaradi preiskave utrpel posledice. Splošno sprejeta doktrina urologov, da je časovna meja, po kateri so možne posledice, štiri ure, je očitno neprimerno postavljena. Poleg tega je bila narejena preiskava s pomanjkljivo in nezadostno stopnjo komunikacije zdravniškega osebja, ob neprimernih navodilih. Verjetnost za dolgotrajne in trajne poškodbe ni tako majhna, da bi zdravnika ekskulpirala pojasnilne dolžnosti. Da erekcija, ki traja dlje kot tri ure običajno poškoduje penis, je jasno razvidno iz listin v spisu. Zlasti iz teksta dr. L.

Izvedenec ni upošteval tožnikove izjave, da se mu je testis pred več desetletji zaradi močne podhladitve vnel in otekel ter je v nadaljnjem obdobju izgnil, ampak je zapisal, da je bil testis operativno odstranjen, kar pa ne drži. To dokazuje, da se zdi izvedencu tožnikova pripoved neverjetna. Izvedenec je ocenil opis dogajanja s strani tožnika za neverjeten. Če izvedenec nečesa pri svoji praksi, četudi je ta dolgotrajna, ni zasledil, to še ne pomeni, da ni možno v vsakdanjem življenju. Statistična pogostost, na katero se sklicuje sodišče, ni merilo vsakdanjih življenjskih dogodkov, saj ljudje niso statistično enaki.

Tožnikove težave zaradi lokalne poškodbe penisa, ki jih je imel pred preiskavo in se niso hitro pozdravile, mu niso povzročale zelo motečih bolečin, ampak le razlog za skrb. Po daljši prekinitvi se je vrnila tudi spolna funkcija. Posledice preiskave pa so bile za tožnika velike bolečine, ki so mu preprečevale spanje in ogrožale življenje. Poškodbe zaradi preiskave so bile generalne in jasno vidne. Tudi izvedenec je med pregledom potrdil, da je tkivo na otip zrnato, vendar je dejal, da je to normalno. V svojem izvedenskem mnenju se je izognil priznanju, da je tkivo zrnato na otip, saj je zapisal le, da tožnika zrnatost moti, namesto, da bi potrdil, da je zrnatost zaznal. To je pristranskost, ki služi zagovarjanju svojih kolegov.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Razmerje med zdravnikom in pacientom je praviloma pogodbene narave.¹ Izjeme so primeri, ko mora zdravnik opraviti nujni medicinski poseg in pacient zaradi svojega zdravstvenega stanja svoje volje ne more oblikovati, takrat med njima ni pogodbenega razmerja in je odškodninska odgovornost zdravnika (le) deliktna.² Pogodbena odškodninska odgovornost, torej pride v poštev v primerih, ko pride do strokovne napake pri zdravniškem posegu, v katerega je bolnik privolil, pa čeprav njegova privolitev ni bila osveščena, ker je bila kršena pojasnilna dolžnost.³ Če zdravnik ne ravna v skladu s standardi, ki jih nalaga strokovna doktrina, in bolniku nastane škoda, gre za kršitev pogodbenega razmerja. Odločilno je vprašanje kršitve dolžne skrbnosti, to je ravnanje kontra legem artis. V skladu z določili 239. in 240. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ), se dolžnik svoje odgovornosti razbremeni z dokazom o ustrezni skrbnosti.

5. O strokovni napaki zdravnika govorimo, če ta ne ravna z dolžno skrbnostjo, po pravilih zdravniške znanosti in stroke ter običajih in če ne prepreči škode za pacienta oziroma povzroči, da se pacientu zdravje poslabša. Gre za pravni standard skrbnosti dobrega strokovnjaka (drugi odstavek 6. člena OZ). Njegova vsebina je odvisna od okoliščin konkretnega primera in od izoblikovanih standardov vedenja in ravnanja, ki so raznoliki in vsebinsko odvisni od spremljajočih se dejanskih okoliščin. V primeru skrbnosti zdravnika so pomembni strokovni poklicni standardi vedenja in ravnanja, ki so veljavni na področju medicine v kritičnem času. Sodišče s pomočjo izvedenca opredeli vsebino tega pravnega standarda. Ugotovi, kaj v konkretnem primeru zahteva sodobna medicinska doktrina, strokovni standardi in normativi, glede na razvitost zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji in kako bi zdravnik moral ravnati.

6. Po 20. členu Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP) ima vsakdo pravico, da je predhodno obveščen o vseh možnih metodah diagnosticiranja ter zdravljena ter o njegovih posledicah in učinkih. Vsakdo ima pravico izvedeti za diagnozo svoje bolezni in za obseg, način, kakovost in predvideno trajanje zdravljenja. Vsakdo ima tudi pravico odkloniti predlagane medicinske posege. Medicinski posegi so torej dovoljeni le z vnaprejšnjo privolitvijo bolnika, zdravljenega s posegom in morebitnimi posledicami.

7. Privolitev bolnika v poseg mora biti resnična in svobodna, pogoj za to pa je poznavanje položaja, torej bolnikova osveščenost o lastnem stanju in možnosti zdravljenja. Obseg pojasnilne dolžnosti je odvisen od okoliščin in posameznega primera, terapevtskega pojasnila in pojasnila tveganja. Da se pacient lahko odloči ali bo soglašal s posegom, ga mora zdravnik seznaniti z vsemi okoliščinami in možnostmi. Pojasnilo mora biti prilagojeno, torej takšno, da ga razume konkretni bolnik glede na izobrazbo, inteligenco in predzgodovino bolezni.

8. Zdravnik mora pacientu pojasniti tipična tveganja, to so takšna, ki so posebej značilni za načrtovani poseg in se jim tudi ob največji možni skrbnosti in opravi posega brez napak, vedno ni mogoče izogniti, ter so tako pomembna, da so sposobna vplivati na pacientovo odločitev. Čeprav tipičnost ne izhaja iz pogostosti, pojasnilo ni potrebno, če nastane škoda le v ekstremno redkih primerih in je domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tveganje ne bi vplivala na njegovo privolitev v poseg (primerjaj sodbo VS RS, II Ips 174/2012).

9. Načeloma velja, da 1.) mora biti poseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, 2.) se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posameznega medicinskega posega, kamor spadajo tipična in statistično pogostejša tveganja, 3.) mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja predvidenega posega, če ta lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom zdravljenja bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientovo privolitev (primerjaj sodbo in sklep VS RS, II Ips 94/2015).

10. Tožeča stranka utemeljuje svoj zahtevek na dveh podlagah. Trdi, da je prvotožena stranka zagrešila strokovno napako, ko je določila odmerek zdravila in predolgo dobo za čakanje, preden se prekine erekcija z ustreznim medicinskim ukrepom in da tožnik ni bil seznanjen z možnostjo kvarnih posledic v primeru podaljšane erekcije, za čas krajši od štirih ur, niti z okoliščinami, v katerih se zdravila Caverject ne uporabi, zato je bilo njegovo soglasje za poseg pridobljeno v nasprotju s pravico do obveščenosti pacienta in pojasnilno dolžnostjo.

11. Prvostopenjsko sodišče je zahtevek tožnika zavrnilo. Štelo je, da je prvotožena stranka ravnala v skladu z medicinsko doktrino in strokovno. Pri tem se je oprlo na mnenje izvedenca za medicino - splošno kirurgijo, urologa B. P., ki ga je med postopkom postavilo. Ugotovilo je tudi, da je bila pojasnilna dolžnost pravilno opravljena. Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je sodišče ugotovilo, da je bila preiskava, ki je bila izvedena pri tožniku,⁴ izvedena v skladu s pravili stroke. Pri tožniku je bila podana indikacija za izvedbo te preiskave, saj je pacient pri pregledu navajal neobičajno stanje, in sicer ukrivljenost penisa navzdol pri delni erekciji ter popolno izravnavo penisa pri popolni erekciji. Ker sta si tako stanje tako urolog kot izvedenec težko razložila, je po oceni izvedenca tudi dr. Š., ki je indiciral preiskavo, želel potrditi, ali izključiti frakturo - zlom penisa oziroma stanje, pri katerem zaradi neprimernega delovanja močne sile na penis v erekciji pride do zatrganine ovojnic penisa in tudi možnega posledičnega uhajanja krvi iz brecil. Izvedenec je ocenil, da način izvedene preiskave ni mogel povzročiti težav, ki jih opisuje tožnik.

12. Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je prvostopenjsko sodišče zaključilo, da je bila preiskava opravljena po profesionalnih standardih in s profesionalno skrbnostjo, da ravnanje zdravnikov ni odstopalo od profesionalnih standardov strokovnega ukrepanja, skrbnosti in pazljivosti ter da poslabšanje tožnikovega stanja ni posledica strokovno nepravilnega ravnanja.

13. Pritožbeno sodišče sprejema zaključek prvostopenjskega sodišča, da prvotožena stranka ni zagrešila strokovne napake. Preiskava 1. 3. 2011 je bila izvedena v skladu s pravili stroke. Kot izhaja iz mnenja izvedenca, je bila pri tožniku podana indikacija za izvedbo te preiskave. Pri tožniku ni bilo medicinskih kontraindikacij za njeno izvedbo. Iz mnenja izhaja tudi, da način izvedbe preiskave ni mogel povzročiti težav, ki jih zatrjuje tožnik. Izvedenec je navedel, da v strokovnih krogih ni popolnega soglasja o substanci, ki naj bi se uporabila za doseganje erekcije, prav tako tudi ne o odmerku. Različni avtorji uporabljajo naslednje substance, npr. 60 mg papoverina, 10 do 15 mg prostaglandina E1 (kamor spada tudi Caverject, ki je bil uporabljen v konkretnem primeru) ali pa phentolamin. Nekateri avtorji uporabljajo mešanico vseh treh zdravil. V obravnavanem primeru je bil uporabljen odmerek 10 ali 15 mg substance Caverject, kar je v skladu s smernicami, ki so veljale v času preiskave. V strokovni literaturi obstajajo tudi različna obdobja, kar zahteva ukrepanje po opravljeni preiskavi, če erekcija še vedno traja. Pričakovane erekcije po injiciranju zdravila Caverject so lahko različno dolge, odvisno od osebe, ki je zdravilo prejela. V smernicah Evropskega urološkga združenja je erekcija, ki traja dlje kot štiri ure, opredeljena kot priapizem in če stanje erekcije traja tako dolgo, je treba začeti zdravljenje. Gre za najnovejše smernice (leta 2015)⁵, pred tem pa je bil priapizem definiran kot erekcija, ki traja več kot šest ur. Pri tožniku je pričela erekcija po treh urah in 45 minutah upadati. Erekcija torej ni trajala toliko časa (dlje kot štiri ure), da bi bilo potrebno pričeti zdravljenje tega stanja oziroma ukrepanja.

14. Pritožbene navedbe, da običajno poškodujejo penis tudi erekcije, ki trajajo manj kot štiri ure, nimajo podlage v izvedenih dokazih. Iz izvedenskega mnenja sodno postavljenega izvedenca B. P., dr. medicine, specialista splošne kirurgije in urologije izhaja, da je v smernicah Evropskega urološkega združenja erekcija, ki traja dlje kot štiri ure, opredeljena kot priapizem in je tako dolgo erekcijo treba pričeti zdraviti. Gre za najnovejše smernice (leto 2015), pred tem je bil priapizem definiran kot erekcija, ki traja šest ur. Pri tožniku je bila preiskava opravljena 1. 3. 2011, ko je bila kot priapizem definirala erekcija, ki traja dlje kot šest ur in jo je treba pričeti zdraviti.

15. Dokazila, na katere se sklicuje tožnik (članek, ki opisuje postopek Dopplerjeve ultrazvočne preiskave penisa, spletna stran urološkega spletnega portala, odgovor urologa na vprašanje preko spleta in pojasnila oceanografa dr. L.), izvedenskega mnenja ne morejo ovreči. Sodišče je izvedensko mnenje v postopku postavljenega izvedenca sprejelo kot strokovno in celovito. V mnenju izvedenca ni našlo nasprotij ali pomanjkljivosti, niti utemeljenega dvoma o pravilnosti podanega mnenja. Dokazila, na katera se sklicuje tožnik, se ne nanašajo na strokovno analizo konkretnega primera in iz njih ni mogoče sklepati o pravilnosti in strokovnosti izvedene preiskave pri tožniku in sploh o poznavanja okoliščin konkretnega primera. Treba je upoštevati tudi, da je pri presoji skrbnosti zdravnika potrebno upoštevati strokovne in poklicne standarde, videnja in ravnanja, ki so veljavni na področju medicine v času, ko je poseg opravljen. Sodišče je zato s pomočjo izvedenca ugotovilo vsebino tega pravnega standarda in kaj je zahtevala v konkretnem primeru sodobna medicinska doktrina glede na razvitost zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji v času preiskave.

16. Privolitev bolnika v poseg mora biti resnična in svobodna, pogoj za to pa je poznavanje položaja, torej bolnikova osveščenost o lastnem stanju in možnostih zdravljenja. Obseg pojasnilne dolžnosti je odvisen od okoliščin posameznega primera ter obsega pojasnilno diagnozo, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo tveganja. Da se pacient lahko odloči ali bo soglašal s posegom, ga mora zdravnik seznaniti z vsemi okoliščinami in možnostmi. Neizpolnitev oziroma nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninskopravno pomembna takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen, pa bi moral biti in če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda.

17. Tožnik priznava, da je v poseg privolil, vendar trdi, da je bilo njegovo soglasje pridobljeno v nasprotju s pravico do obveščenosti pacienta in pojasnilno dolžnostjo medicinskega osebja, saj ni bil seznanjen z možnostjo kvarnih posledic v primeru podaljšane erekcije za čas krajši od štirih ur ter ni bil seznanjen z okoliščinami, v primeru katerih naj se zdravilo Caverject ne uporabi.

18. Prvostopenjsko sodišče je ugotovilo, da sta oba zdravnika tožnika opozorila na verjetne morebitne posledice, ki se lahko zgodijo kljub temu, da do njih pride tudi ob strokovno pravilno izvedenem posegu. Da je bil poseg strokovno pravilno izveden, je pritožbeno sodišče že obrazložilo. Prvostopenjsko sodišče je napravilo zaključke glede pojasnilne dolžnosti na podlagi izvedenskega mnenja sodno postavljenega izvedenca B. P. in zaslišanja obeh zdravnikov ter listinskih dokazov v spisu, in sicer (anketa B5), navodilo za uporabo (B6), važno sporočilo (A20). Po oceni pritožbenega sodišča je pravilen zaključek prvostopenjskega sodišča, da prvi toženec pojasnilne dolžnosti ni kršil, pri tem pa pritožbeno sodišče še dodaja, da bi morala biti kršitev pojasnilne dolžnosti tudi v vzročni zvezi z zatrjevano škodo.

19. Uveljavljeni pritožbeni razlogi tako niso podani, niti niso podani pritožbeni razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti. Pritožbo je bilo zato treba zavrniti in izpodbijano sodbo potrditi (353. člen Zakona o pravdnem postopku).

-------------------------------
¹ Polajnar Pavčnik A.: Pravo in medicina, Cankarjeva založba Ljubljana 1998, stran 82 - 98 ter Cigoj S.: Institucija obligacij, Ur. list SRS, Ljubljana 1989, stran 108 in 147.
² Končina Peternel M.: Temeljna odškodninska odgovornost zdravnika, Pravosodni bilten 3/2000.
³ Tožeča stranka trdi, da je prvotožena stranka zagrešila strokovno napako in ni opravila pojasnilne dolžnosti.
⁴ Tožnik je bil napoten na pregled skrotuma in kavernoznih teles z ultrazvokom in mu je bil 1. 3. 2011 za pregled vbrizgan Doppler Caverject 20, ko se za namen preiskave v brecila penisa inicira substanco, ki povzroči umetno erekcijo.
⁵ Preiskava pri tožniku je bila opravljena 1. 3. 2011.

Datum zadnje spremembe:

10.04.2018

Podobni dokumenti:

• VSL sodba I Cp 395/2014
• VSL Sodba in sklep I Cp 267/2017
• VSL sklep I Cp 375/2014