VDSS Sodba Psp 250/2019

Jedro

Sodišče prve stopnje je v izvedenskem mnenju imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka. Sodni izvedenec je strokovno jasno navedel, zakaj tožnikovo zdravljenje oziroma opravljene zdravstvene storitve v tujini, niso bile urgentne v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ. Jasno je navedel, v katerih primerih in stanjih se šteje operativno zdravljenje spinalnega kanala za urgentno, strokovno prepričljivo pa je tudi obrazložil ne samo, da v tožnikovem primeru ni šlo za takšno stanje, ampak je navedel tudi razloge zakaj je šlo v tožnikovem primeru za načrtovan in neurgenten poseg. Po drugi strani pa tudi tožnik svojega zatrjevanja o nujnosti operativnega posega na službeni poti ni z ničemer dokazal. Pritožba se neutemeljeno sklicuje na napotnice, saj je sodni izvedenec iz stopnje nujnosti izdanih napotnic povzel, da pri tožniku ni šlo za takšno zdravstveno stanje, ki bi zaradi preprečitve poslabšanja ali celo ohranitve življenja oziroma oživljanja zahtevalo nujne oziroma neodložljive zdravstvene storitve. Pomeni, da med nujnostjo navedeno v napotnici in nujnim zdravljenjem določenim v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ obstaja velika in za odločitev pomembna razlika.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na ugotovitev nezakonitosti in razveljavitev (oziroma odpravo) odločb št. ... z dne 25. 5. 2015 in št. ... z dne 5. 8. 2015, na plačilo zneska 29.997,26 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi in povrnitev stroškov postopka. Zavrnilo je tudi podredni tožbeni zahtevek na ugotovitev nezakonitosti in razveljavitev (oziroma odpravo) citiranih odločb z dne 25. 5. 2015 in z dne 5. 8. 2015, vrnitev zadeve v ponovno upravno odločanje in povrnitev stroškov postopka. Obenem je sklenilo, da je tožnik dolžan na račun sodišča prve stopnje povrniti 156,75 EUR stroškov za prevode.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz pritožbenih razlogov po 1., 2. in 3. točki prvega odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP), to je zaradi bistvene kršitve določb postopka, zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da celoten postopek in tudi izdana sodba favorizira toženo stranko. Povzemanje materialnih predpisov je takšno, da evidentno in že v temelju jemlje tožniku pravico do povračila stroškov zdravljena v A. (tujina), saj ignorira v spisu obstoječe potrdilo B. zdravstveno zavarovanje z dne 6. 3. 2017, v katerem je jasno napisano, da C. klinika ni bolnišnica v zvezi s katero je predvideno prevzemanje stroškov zdravljenja s strani zakonskega zdravstvenega zavarovanja v A.. Po mnenju tožnika je jasno, da je v izrednih primerih sanacija plačila stroškov zdravljenja v omenjeni kliniki s povrnitvijo plačniku iz fondov zakonskega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji, dopustna. Pri dejstvu, da potrdilo B. zdravstveno zavarovanje z dne 6. 3. 2017 objektivno in brez dvoma predstavlja, da je v obstoju posebnih okoliščin primera možno dobiti povračilo plačanih stroškov zdravljenja je nujno opraviti natančno analizo, ali je pri tožniku šlo za takšen poseben izreden primer. To zagotovo ni bilo storjeno, ne glede na vsebino izvedenskega mnenja dr. D.D.. Trditev, da A. državljani niso upravičeni do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so opravljeni v kliniki C. je v nasprotju s potrdilom z dne 6. 3. 2017. Zatrjevanje o tem, da tožnik ni zatrjeval niti izkazal, da bi bila storitev v A. predhodno napačno zavrnjena, je razen tega, da je nepotrebna, tudi nerazumna. Tožnik poudarja, da je v izvedenčevi predstavitvi zagotovo objektivno predstavljeno dejstvo, da je zaradi okvare ledvene hrbtenice zdravstveno ogrožen že vsaj od leta 1992 dalje, če se upošteva, da je bil tedaj na E. kliniki v F. že operiran zaradi desnostranske lumboishialgije. Ob nadaljnjih težavah v letu 2008 opravljeni pregled ledvene hrbtenice tožnika je prikazal prisotne spremembe že težje stopnje, dejstvo pa je tudi, da je bil tožnik v letu 2009 res obravnavan v kliniki C.. V zvezi z vsebino zdravstvenega pregleda in zaključki strokovnjakov na kliniki C. v letu 2009 pa je izvedeniško mnenje subjektivno pa tudi zgrešeno, saj je dejstvo, da mu v kliniki C. v letu 2009 niso predlagali izvedbe operacije, ampak zgolj nakazali, da bo v spletu okoliščin in nadaljnjega slabšanja stanja, operacija neizbežna. Dejstvo, da je od stališča od leta 2009 do konkretne operacije preteklo mnogo let izkazuje, da v letu 2009 zagotovo ni bilo nuje operacije, ampak zgolj opozorilo na možnost oziroma verjetnost, da bo takšnemu posegu enkrat in verjetno potrebno pristopiti. Skozi petletno obdobje se je zdravstveni status tožnika dejansko v izteku leta 2014 poslabšal in to je bil tudi razlog, da je iskal pomoč v zdravstvenem sistemu Republike Slovenije. Obrazložitev v točki 12 sodbe o tem, da iz stopnje nujnosti izdanih napotnic ni šlo za takšno zdravstveno stanje, ki bi zaradi preprečitve poslabšanja ali celo ohranitve življenja zahtevalo nujne oziroma neodložljive zdravstvene storitve, je zgrešena in nejasna. Dejstvo je, da je stopnja nujnosti kot je v napotnicah predstavljena, rangirana na najvišjem nivoju, takoj za tistimi, ki so izdane zaradi že ogroženega življenja pacienta. Če bi bilo zdravstveno stanje tožnika pred odhodom na poslovno potovanje v G. poslabšano v toliko, da bi bilo ogroženo celo njegovo gibanje, seveda ne bi odpotoval v A.. Tožnik je ogorčen zaradi izvedenčevega zaključka, da je bilo zdravljenje v tujini med 9. 2. 2015 in 19. 2. 2015 načrtovano. Ob operativnem posegu v A. izdelana zdravstvena dokumentacija izkazuje nujnost operacije, saj se mu je zdravstveni položaj sesul v trenutku in časovni dimenziji avtomobilske vožnje proti G.. Brez dvoma ostaja nepojasnjen razkorak med zdravstveno dokumentacijo izdelano ob operaciji, ki izkazuje, da je bila operacija nujna in je šlo za izredni primer kot predviden v vsebini dopisa B. zdravstveno zavarovanje z dne 6. 3. 2017 in izvedenčevimi trditvami povzetimi v sodbi. Čeprav je izvedenec povzel zapis zdravnikov klinike C. o absolutno potrebni nujni operaciji, nerazumno trdi, to pa povzema sodišče, da operativni poseg 12. 2. 2015 ni bil niti nujen niti absolutno indiciran. Zaporedje bistvenega je oziroma bi moralo biti, da je tožnik dolgoletni bolnik z okvaro ledvene hrbtenice. Leta trajajoči nadzor stanja kaže znosnost slabšanja, zaradi katerega tožnik zaprosi za zdravljenje v slovenskem zdravstvenem sistemu. Odziv je praktično nikakršen. V nuji poslovanja in znosnosti stanja, se tožnik odpravi na pot na nekajurno vožnjo v A. in se pri tem zgodi, da iz avta, zaradi bolečin, ne more. V stiski odide na edino znano lokacijo, ker druge možnosti ne pozna in je pri konkretnem stanju niti ni sposoben iskati in tja priti. Tožnik opozarja na nekorektnost in nesprejemljivost teze iz izvedeniškega mnenja, ki ga sodišče v odločitvi povzema, da je v operativnem poročilu z dne 12. 2. 2015 navedeno, da gre za načrtovani operativni poseg, za katerega je bil dogovorjen anestezist za vodenje narkoze. Seveda je bil poseg načrtovan, saj se je v kliniko tožnik zatekel 9. 2. 2015 in ga je bilo potrebno na zahtevno operacijo, ki je bila izvedena 12. 2. 2015 pripraviti. Vztraja, da glede na vse navedeno dejansko stanje ni bilo pravilno ugotovljeno oziroma predstavljeno, saj je napačno uporabljeno materialno pravo in podana bistvena kršitev določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Priglaša stroške pritožbe.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. V obravnavanem primeru je predmet sodne presoje dokončna odločba toženca št. ... z dne 5. 8. 2015, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 25. 5. 2015. S slednjo je prvostopni organ toženca odločil, da se zavarovani osebi, sedaj tožniku, prizna povračilo stroškov zdravstvenih storitev opravljenih v A. v višini 101,18 EUR. Sporno v tej zadevi je povračilo stroškov v višini 29.997,26 EUR za opravljene zdravstvene storitve v A..

5. V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo s sodbo opr. št. I Ps 1405/2015 z dne 5. 7. 2017, s katero je zavrnilo tožbeni zahtevek na ugotovitev nezakonitosti in razveljavitev oziroma odpravo odločb toženca z dne 25. 5. 2015 in z dne 5. 8. 2015 ter na plačilo zneska 29.997,26 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi in povrnitev stroškov postopka. Zavrnilo pa je tudi podredni tožbeni zahtevek na ugotovitev nezakonitosti in razveljavitev oziroma odpravo citiranih odločb z dne 25. 5. 2015 in z dne 5. 8. 2015 ter vrnitev zadeve v ponovno upravno odločanje in povrnitev stroškov postopka. Višje delovno in socialno sodišče je citirano sodbo s sklepom opr. št. Psp 412/2017 z dne 23. 11. 2017 razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje z določenimi konkretnimi napotki za dopolnitev dokaznega postopka. Sodišču prve stopnje je naložilo, da dopolni postopek s pridobitvijo izvedenskega mnenja glede nujnosti zdravljenja, ki je bilo tožniku nudeno med službenim potovanjem v A. oziroma naj ugotovi, ali je šlo za načrtovani operativni poseg v tujini.

6. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v ponovljenem postopku postopalo skladno z določbo 362. člena ZPP in izvedlo vse dokaze skladno z napotki ter popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, niti do očitanih kršitev po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodba sodišča prve stopnje nima takšnih pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, saj vsebuje vse razloge o odločilnih dejstvih. V sodbi pa tudi ni nasprotij med razlogi sodbe in vsebino listin.

7. Kot nesporno je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je bil tožnik v času od 9. 2. 2015 do 19. 2. 2015, ko je bil na službenem potovanju v A. v kliniki C. v G., pregledan in operativno zdravljen zaradi lumbalne spinalne stenoze, za kar je plačal znesek 29.997,26 EUR. V predsodnem postopku je od tega zneska bilo priznano povračilo stroškov v višini 101,18 EUR.

8. Po 19. členu Uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (OL L 284/09, v nadaljevanju: Uredba) v zvezi s 5. točko 25. člena Uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 (Izvedbena uredba) so zavarovanci upravičeni do storitev, ki jih med začasnim bivanjem v tuji državi članici potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, tako kot da bi bili zavarovanci te tuje države članice. Slovenski zavarovanec je torej pri uveljavljanju potrebnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v A. obravnavan enako, kot bi bili v enakih oziroma bistveno podobnih okoliščinah, za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice.

Zavarovane osebe Republike Slovenije z EU kartico uveljavljajo pravico do zdravstvenih storitev v skladu s 25. členom Izvedbene uredbe. S predložitvijo EU kartice oziroma certifikata so zavarovane osebe upravičene do zdravstvenih storitev pod pogoji, ki jih določa nacionalna zakonodaja posamezne države članice za svoje državljane. To pomeni, da so tudi zanje obvezna določena doplačila oziroma lastna udeležba, kadar je tako določeno s predpisi države članice, v kateri se zdravstvena storitev uveljavlja. V skladu s 7. točko 25. člena Izvedbene uredbe lahko pristojni nosilec, če zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu s 5. točko navedenega člena, povračilo ustreznih stroškov opravi v mejah in stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, ne da bi bilo za to potrebno soglasje zavarovane osebe.

9. V izpodbijani sodbi je sodišče prve stopnje korektno povzelo pojasnilo pristojnega nemškega nosilca zdravstvenega zavarovanja z dne 6. 3. 2017, ki je pojasnil, da po tujem pravu pravica do zdravljenja obsega tudi bolnišnično zdravljenje, če je to potrebno, ker ciljev zdravljenja ni bilo mogoče doseči z drugimi oblikami zdravljenja. Vendar se bolnišnično zdravljenje zagotavlja samo v določenih bolnišnicah, med katere ne spada klinika C. v G.. Čeprav bi bilo povračilo stroškov izjemoma možno, če zdravstveno zavarovanje v A. ne bi moglo pravočasno opraviti neodložljivih storitev ali bi bila storitev napačno zavrnjena, je hkrati pojasnil, da je v A. dovolj možnosti zdravljenja v dopuščenih bolnišnicah.

Glede na takšno pojasnilo in zlasti določbo prvega odstavka 19. člena Uredbe, je sodišče pravilno zaključilo, da ker A. državljani niso upravičeni do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so opravljene v kliniki C., tožnik ne izpolnjuje pogojev za priznanje povračila stroškov za opravljene zdravstvene storitve v kliniki C., po tujem pravu. Pri tem je sodišče prve stopnje pravilno iz pojasnila izpostavilo, da je v A. dovolj možnosti zdravljenja v dopuščenih bolnišnicah ter posebej poudarilo, da tožnik ni zatrjeval niti izkazal, da bi bila storitev v A. predhodno napačno zavrnjena. Zato pritožba neutemeljeno vztraja, da bi bilo v konkretnem primeru nujno opraviti natančno analizo, ali je pri tožniku šlo za takšen poseben izreden primer.

10. V zvezi s 7. točko 25. člena Uredbe, prvega odstavka 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, v nadaljevanju: POZZ) in drugega odstavka 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ), je sodišče prve stopnje v ponovljenem dokaznem postopku po tem, ko je pridobilo izvedensko mnenje sodnega izvedenca za ortopedsko kirurgijo ugotovilo, da pri tožniku takšno zdravstveno stanje, ki bi absolutno zahtevalo nujno operacijsko zdravljenje, v medicinski dokumentaciji ni opisano in ga tožnik tudi ni navajal pri osebnem pregledu 21. 11. 2018. Kot urgentno in absolutno indikacijo za operacijsko zdravljenje degenerativne stenoze spinalnega kanala ledvene hrbtenice se po mnenju izvedenca šteje redek pojav simptomov "sindrom konjskega repa", katerega bistven element je nezmožnost zadrževanja vode in blata. Kadar takšno stanje traja dlje kot 24 ur, se tudi s kasnejšim operacijskim zdravljenjem v smislu sprostitve v hrbteničnem kanalu utesnjenega živčevja ne popravi oziroma se ne popravi v celoti ter sta za to indicirana urgentna diagnostika (preiskava z magnetno resonanco) in urgentno operacijsko zdravljenje (dekompresija z ali brez sočasne zatrditve prizadetih segmentov ledvene hrbtenice). V ostalih primerih so po mnenju izvedenca degenerativne stenoze spinalnega kanala indikacije za operativno zdravljenje nenujne in relativne. Običajno se možnost operacije (dekompresija z ali brez sočasne zatrditve prizadetih segmentov ledvene hrbtenice) bolnikom predlaga, ko zaradi bolečin več ne zmorejo prehoditi več kot 200 m in ko se z MR preiskavo potrdi izrazito utesnitev živčevja v hrbteničnem kanalu. Po mnenju izvedenca se je tožnik v letu 2015, za operacijsko zdravljenje odločil, ko več ni mogel prenašati težav. Šlo je za načrtovano neurgentno operacijo, kar je po njegovem jasno že iz ocene stroškov predvidene operacije z dnem 10. 2. 2015 (priloga A16) in operacijskega zapisnika z dne 12. 2. 2015 (priloga A18). Iz slednjega izhaja, da ima tožnik zadnje mesece bolečine v križu in desni spodnji okončini, ki so od decembra močno poslabšane. Enako je navedeno tudi v odpustnici z dne 18. 2. 2015, da je bil tožnik zdravljen zaradi večletnih bolečin v križu in od decembra 2014 stopnjujoče se bolečine v križu in desni spodnji okončini. Omenjena pa je tudi možnost padca zaradi močnih bolečin in slabše moči upogibalk ter iztegovalk desnega stopala in da naj bi bila za to absolutno potrebna nujna operacija. Izvedenec je ocenil, da je bila slabša moč upogiba in iz tega desnega stopala posledica dolgoletnih težav z ledveno hrbtenico, zaradi katerih je bil prvič operiran že v letu 1992, zato operativni poseg 12. 2. 2015 ni bil niti nujen niti absolutno indiciran.

11. Po prepričanju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje v izvedenskem mnenju imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zavrnitev tožnikovega tožbenega zahtevka oziroma podrednega tožbenega zahtevka. Sodni izvedenec je strokovno jasno navedel, zakaj tožnikovo zdravljenje oziroma opravljene zdravstvene storitve v tujini, niso bile urgentne v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ. Jasno je navedel, v katerih primerih in stanjih se šteje operativno zdravljenje spinalnega kanala za urgentno, strokovno prepričljivo pa je tudi obrazložil ne samo, da v tožnikovem primeru ni šlo za takšno stanje, ampak je navedel tudi razloge zakaj je šlo v tožnikovem primeru za načrtovan in neurgenten poseg. Po drugi strani pa tudi tožnik svojega zatrjevanja o nujnosti operativnega posega na službeni poti v A. ni z ničemer dokazal. Pritožba se neutemeljeno sklicuje na napotnice, saj je sodni izvedenec iz stopnje nujnosti 10. 2. 2015 izdanih napotnic povzel, da pri tožniku ni šlo za takšno zdravstveno stanje, ki bi zaradi preprečitve poslabšanja ali celo ohranitve življenja oziroma oživljanja zahtevalo nujne oziroma neodložljive zdravstvene storitve. Pomeni, da med nujnostjo navedeno v napotnici in nujnim zdravljenjem določenim v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ obstaja velika in za odločitev pomembna razlika.

12. Glede na vse obrazloženo in ker so pritožbene navedbe neutemeljene, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da je bil tožnik med 9. 2. 2015 in 19. 2. 2015 na načrtovanem zdravljenju v tujini, zaradi česar ni upravičen do povračila stroškov tega zdravljenja in štelo, da sta izpodbijani odločbi toženca pravilni in zakoniti.

13. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP odločilo, da sam trpi svoje stroške pritožbe.

Datum zadnje spremembe:

03.03.2020

Podobni dokumenti:

• VDSS Sodba Psp 212/2019
• VSC Sodba Cp 296/2019
• VDSS Sodba Psp 303/2018