VDSS Sodba Psp 232/2019

Jedro

V sodni praksi je bilo že zavzeto jasno stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

Tožnik, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločil za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu. Za kaj takega ni nobene podlage.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 4. 5. 2018 in št. ... z dne 14. 2. 2018 ter plačilo 3.500,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Napačno sta interpretirana 50. in 51. člen Ustave RS. Zakonodajalec mora pri predpisovanju načina pravice do zdravstvenega varstva upoštevati mednarodnopravne obveze, načelo enakosti in prepoved diskriminacije. Sodišče ni izvedlo testa sorazmernosti niti strogega testa sorazmernosti, zato izpodbijane sodbe ni mogoče preizkusiti. Pri zakonski ureditvi, po kateri je mogoče pravico do zdravstvenega varstva, ki je plačana iz javnih sredstev, uresničevati le v okviru mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ni izpolnjen pogoj nujnosti. Finančno vzdržnost sistema kot legitimen razlog za poseg v ustavno pravico iz 2. odstavka 51. člena Ustave RS, je mogoče zagotoviti z blažjim sredstvom, na primer z določitvijo najvišjega zneska povračil. Sodišče ni upoštevalo 1. odstavka 9. člena ZPacP o prosti izbiri zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti. Samoplačniki so v slabšem položaju kot zavarovanci, ki pravico do zdravljenja uveljavljajo v javnem sistemu. Ureditev je ustavno nevzdržna. Sodišče se ni opredelilo do tega, da je bilo zdravljenje pri zasebniku cenejše od zdravljenja v javnem sistemu, in ni ugotovilo, koliko znašajo stroški operacije v javni mreži. Če bi toženec povrnil znesek, ki bi ga moral plačati v javnem sistemu, ne bi šlo za poseg v javno finančno vzdržen sistem.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)¹ pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih. Izpodbijano zavrnilno sodbo je mogoče preizkusiti, saj je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi. Sodišče prve stopnje se je opredelilo do vseh tožnikovih navedb, ki so za odločitev bistvenega pomena.

6. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih posamičnih upravnih aktov o zavrnitvi zahteve za povračilo stroškov nenujnih zdravstvenih storitev, opravljenih pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji. Pri tožniku je bila v zasebnem centru A. d. o. o. opravljena rekonstrukcija sprednjih križnih vezi na desnem kolenu, za katero je skupaj s kontrolnimi pregledi in fizioterapijo na podlagi računa z dne 19. 9. 2017 plačal 3.500,00 EUR.

7. Za pritožbeno rešitev zadeve sta odločilni zgolj dejstvi, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu, kot je tudi s sklicevanjem na sodno prakso pravilno zaključilo sodišče prve stopnje, ne more biti upravičen.

V sodni praksi² je bilo namreč že zavzeto jasno stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

8. Z 2. odstavkom 50. člena Ustave RS³, po katerem država ureja in skrbi za delovanje med drugim tudi obveznega zdravstvenega zavarovanja, in s 1. odstavkom 51. člena Ustave RS, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, pod pogoji, ki jih določa zakon, je zakonodajalec pooblaščen, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve na podlagi 15. in 2. člena Ustave RS. Za izvajanje teh določb so bili sprejeti Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)⁴, Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP)⁵ in Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)⁶.

9. V ZZVZZ so določeni obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Po 1. odstavku 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice po ZZVZZ. ZZVZZ določa osebe, ki so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja, in zavezance za plačilo prispevkov, s katerimi se zagotavljajo sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovanim osebam se obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa zakon (1. odstavek 23. člena ZZVZZ).

Zavarovanec ima pri uveljavljanju pravic iz tega zakona pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (80. člen ZZVZZ). Po 1. odstavku 9. člena ZPacP ima pacient pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki mu bo zaupal svoje zdravljenje. V mreži izvajalcev javne zdravstvene službe ima pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja (2. odstavek 9. člena ZPacP).

Skladno s 65. členom ZZVZZ nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Na podlagi sklenjene pogodbe nosilec izvajalce storitev neposredno tudi plača. Po 3. členu ZZDej lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe. Zdravstvena dejavnost se kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe (4. člen ZZDej). Javno službo v zdravstveni dejavnosti lahko opravljajo na podlagi koncesije domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo zakonske pogoje.

10. Kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje, je zakonodajalec dolžnost ureditve pravic do zdravstvenega varstva realiziral tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V mrežo so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje in za vzdržnost sistema pa je odgovorna država. Ker so finančna sredstva omejena, se določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev. Toženi zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, in zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za uresničevanje programov in storitev, ki jih izbere na podlagi razpisa.

Slovenska ureditev torej temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani zavoda, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve – zavod kot nosilec za izvajanje dajatev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci, ki jim storitve neposredno tudi plača. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže in omejenega kroga izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Le pri teh izvajalcih je mogoče na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobiti zdravstvene storitve. Tudi pravica do izbire zdravnika ni absolutna in neomejena. Zavarovane osebe pravice do zdravstvenega varstva lahko uveljavljajo le na način in v postopkih, ki jih določa zakon.

11. Ker je bila takšna zakonska ureditev sprejeta prav na podlagi 50. in 51. člena Ustave RS, pritožbene navedbe v smeri neustavnosti zakonske ureditve, ker naj bi šlo za poseg, ki sicer ima legitimen cilj, vendar pa zaradi neizpolnjenega pogoja nujnosti naj ne bi prestal t. i. strogega testa sorazmernosti, niso utemeljene. Vsak poseg v človekove pravice mora temeljiti na ustavno dopustnem cilju in mora biti nujen, primeren in sorazmeren. Vendar pritožnik že sam izpostavlja finančno vzdržnost sistema kot legitimen razlog za poseg v ustavno pravico iz 2. odstavka 51. člena Ustave RS. Tak legitimen razlog je gotovo tudi obstoj učinkovitega sistema, za delovanje katerega je že po ustavi dolžna skrbeti država.

Sicer pa je Ustavno sodišče RS⁷ že presojalo tedanji 257. člen (sedaj 254. člen) Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)⁸, po katerem zavarovana oseba ni imela pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti. Vendar je določbo razveljavilo le v besedilu "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti", ne pa tudi v delu, ki se nanaša na opravljene storitve v samoplačniški ambulanti. Ustavna odločba torej ni posegla v obveznost zavarovanca, da krije stroške zdravstvenih storitev, če so bile opravljene v samoplačniški ambulanti.

12. Vse predhodno navedeno pomeni, da tožnik, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločil za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu. Za kaj takega ni nobene podlage. Izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta sta zato pravilna in zakonita, tožbeni zahtevek na njuno odpravo in povrnitev stroškov zdravljenja pa utemeljeno zavrnjen.

13. Iz istih dejanskih in pravnih razlogov je bilo potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje. Vse ostale pritožbene navedbe, na primer da naj bi bilo zdravljenje pri zasebniku cenejše od zdravljenja v javni mreži in nekatere druge, za pritožbeno rešitev zadeve niso odločilne.

-------------------------------
¹ Ur. l. RS, št. 73/2007 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.
² VIII Ips 273/2017, Psp 153/2017, Psp 287/2017.
³ Ur. l. RS, št. 33/1991 s spremembami.
⁴ Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.
⁵ Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami.
⁶ Ur. l. RS, št. 23/2005 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.
⁷ Odločba U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998.
⁸ Ur. l. RS, št. 3/1998 s spremembami.

Datum zadnje spremembe:

26.12.2019

Podobni dokumenti:

• VDSS Sodba Psp 192/2019
• VDSS Sodba Psp 271/2019
• VDSS Sodba Psp 359/2018