<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Georgia

 

VDSS Sodba Psp 153/2019

Sodišče:Višje delovno in socialno sodišče
Oddelek:Oddelek za socialne spore
ECLI:ECLI:SI:VDSS:2019:PSP.153.2019
Evidenčna številka:VDS00028495
Datum odločbe:29.08.2019
Senat:Nada Perič Vlaj (preds.), Jože Cepec (poroč.), Edo Škrabec
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji

Jedro

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih morata biti izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Revizijsko sodišče je sicer sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Po sodni praksi gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih. V vsakem konkretnem primeru je torej pri zapolnitvi izčrpanih možnosti zdravljenja potrebno upoštevati vse relevantne okoliščine. Za takšne relevantne okoliščine gre tudi, če se določene zdravstvene storitve v domovini sicer izvajajo, vendar pa zaradi pomanjkanja kapacitet niso na voljo za vse, ki jih potrebujejo. V tem primeru je potrebno šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 1. 12. 2016 in št. ... z dne 19. 10. 2016. Tožencu je naložilo, da tožnici povrne 3.964,90 EUR stroškov zdravljenja v tujini.

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec. Izpodbijana sodba nima razlogov oziroma so nejasni in dvoumni, zato je ni mogoče preizkusiti. Brez pravnega sklepa, obrazložitve in razlogov so zgolj citirane okoliščine, zaradi katerih je sodišče štelo, da je izpolnjen dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ. Ni zaključkov niti pojasnila, zakaj se zahtevi za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini ugodi. Iz sodbe ni razvidno, ali je bila v obravnavanem obdobju Inštitut A. prezaseden in ali so ključna minimalna izboljšanja pri tožnici. Sodišče ni utemeljilo, ali je napredek mogoče objektivizirati glede na izpoved zdravnice iz razvojne ambulante, da je pri tožnici prišlo do preboja, niti ni obrazložilo pomanjkanja terapevtskih programov. Sploh ni obrazložitve, zakaj je ugodeno tožbenemu zahtevku oziroma ni dokazne ocene.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev izpodbijane sodbe.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)1 pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpodbijana ugoditvena sodba izdana na podlagi pravilno ugotovljenega dejanskega stanja in pravilno uporabljenega materialnega prava. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih.

6. Zatrjevana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni podana. Podana bi bila, če bi imela sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, zlasti pa, če bi bil izrek nerazumljiv, če bi nasprotoval samemu sebi ali razlogom ali če sploh ne bi imela razlogov ali v njej ne bi bili navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali bi bili nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba nima takšnih pomanjkljivosti in jo je mogoče preizkusiti.

Zaključki sodišča prve stopnje so ne le jasni in razumljivi, temveč tudi pravilni, in izhajajo iz izvedenih dokazov. 8. člen ZPP, ki vsebuje metodološki napotek za oblikovanje dokazne ocene, ni kršen. Od sodišča zahteva vestnost in skrbnost pri ocenjevanju dokazov, najprej vsakega dokaza posebej, nato vseh skupaj ter upoštevajoč uspeh celotnega postopka. Po sodni praksi2 je kršen le, če dokazna ocena ni v skladu s formalnimi okviri proste dokazne ocene, torej če ne ustreza standardu vestnosti in skrbnosti ter ni analitično sintetična. V obravnavanem primeru je sodišče v izpodbijani sodbi povzelo izpovedi izvedenih prič glede relevantnih okoliščin in na tej podlagi zaključilo, da so izpolnjeni pogoji za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

7. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih zavrnilnih odločb toženca o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini. Mladoletna tožnica je bila julija 2015 zaradi cerebralne paralize na intenzivni terapiji, ki je zajemala fizioterapijo, masažo, logopedsko obravnavo in druge terapije, v B. centru na Slovaškem. V predsodnem upravnem postopku je bilo na podlagi mnenja Konzilija inštituta A. ugotovljeno, da z zdravljenjem v tujini pri tožnici naj ne bi bilo mogoče pričakovati izboljšanja in preprečitve poslabšanja, poleg tega možnosti zdravljenja v Sloveniji naj ne bi bile izčrpane. Drugače je bilo ugotovljeno v kasnejšem predsodnem upravnem postopku, ko so bili stroški enakega oziroma bistveno podobnega zdravljenja v tujini v oktobru 2016 tožnici povrnjeni. Po mnenju Konzilija inštituta A. je bilo z zdravljenjem v tujini po opravljeni fibrotomiji mogoče pričakovati izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, možnosti zdravljenja v Sloveniji pa so bile zaradi prezasedenosti oddelka za rehabilitacijo Inštituta A. v času potrebe po rehabilitaciji, izčrpane.

8. Po 44.a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)3 ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih morata biti izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Revizijsko sodišče4 je sicer sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Po sodni praksi5 gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih. V vsakem konkretnem primeru je torej pri zapolnitvi izčrpanih možnosti zdravljenja potrebno upoštevati vse relevantne okoliščine. Za takšne relevantne okoliščine gre tudi, če se določene zdravstvene storitve v domovini sicer izvajajo, vendar pa zaradi pomanjkanja kapacitet niso na voljo za vse, ki jih potrebujejo. V tem primeru je potrebno šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.

9. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo z zaslišanjem izvedenih prič. Po pisni izjavi dr. C.C., članice Konzilija, je za otroke s cerebralno paralizo na voljo program celostne obravnave v okviru razvojnih ambulant v Sloveniji, vendar ob tožničini težji obliki cerebralne paralize s klinično sliko spastično distonične tetrapareze ni mogoče pričakovati pomembnega funkcijskega izboljšanja. Minimalno izboljšanje funkcioniranja ali vsaj odlog pričakovanega slabšanja funkcije grobega gibanja je bilo mogoče pričakovati po kirurškem posegu leta 2016, vendar tožnice v program rehabilitacije na Inštituta A. zaradi prezasedenosti oddelka ni bilo mogoče vključiti.

Zaslišana dr. D.D., članica Konzilija, je izpovedala, da je v letu 2015 pri tožnici prišlo do napredka, ki je bil sicer blag, vendar je težko oceniti, ali je posledica zdravljenja v tujini oziroma ali bi lahko tudi intenziteta v domovini več pripomogla k napredku. Izrecno je izpovedala, da bi bilo glede na stanje v letu 2015 potrebno, da bi bila tožnica večkrat obravnavana (dva do trikrat letno), vmes pa vključena v redne programe v razvojnih ambulantah, kar pa v Sloveniji ni bilo možno zagotoviti. Terapevtski programi, ki bi tožnici lahko pomagali, v Sloveniji sicer obstajajo, vendar so po prepričljivi izpovedi izvedene priče kapacitete premajhne. Pri tožnici je bila potrebna večja intenziteta, ki je v Sloveniji ni bilo mogoče zagotoviti.

Zaslišana dr. E.E., tožničina razvojna pediatrinja, je prepričljivo izpovedala, da je bilo pri tožnici po obravnavi v tujini stanje klinično izboljšano. Izboljšanje je bilo zmerno. Utemeljila je, da je bilo tožničino napredovanje pred obravnavo v tujini blago oziroma počasnejše kot po strnjeni kompleksni obravnavi, ko je prišlo do preboja. Tožnica je lažje prehajala v gibanje v prostor in bila bolje opremljena za pokončne, višje položaje. Tožnica je od leta 2012 vodena v Inštituta A., kamor je bila napotena ravno zaradi strnjenih obravnav. Čeprav bi jih lahko imela dvakrat letno, jo je bila deležna le enkrat. Izpovedala je, da v Sloveniji ni drugih terapevtskih programov, kamor bi se lahko tožnica vključila. Gre za pomanjkanje terapevtskih programov glede na število otrok s prizadetostjo in z razvojnimi motnjami.

10. V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj objektivizirane podlage za zaključek, da je izpolnjen dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ. Čeprav se strnjene obravnave, do katerih je bila tožnica upravičena, izvajajo na Inštitutu A., ji v letu 2015 te obravnave zaradi prezasedenosti oddelka oziroma premajhnih kapacitet sploh ni bilo mogoče zagotoviti. Obe zaslišani priči sta namreč prepričljivo izpovedali, da se v Sloveniji terapevtski programi sicer izvajajo, vendar jih glede na potrebe in razpložljive kapacitete ni dovolj. To pa lahko pomeni le, da so bile pri tožnici možnosti zdravljenja v Sloveniji v smislu 44.a člena ZZVZZ izčrpane. Sočasno je v izvedenih dokazih dovolj objektivizirane podlage tudi za zaključek, da je pri tožnici po opravljenih terapijah v B. centru prišlo do izboljšanja stanja. Čeprav je dr. D.D. napredek ocenila kot blag, dr. E.E. pa kot zmeren, je do napredka nedvomno prišlo. S tem pa je izpolnjen še drugi pogoj iz 44.a člena ZZVZZ, torej utemeljeno pričakovanje izboljšanja ali vsaj preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

11. Vse predhodno navedeno torej pomeni, da so pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini iz 44.a člena ZZVZZ izpolnjeni, kot je pravilno zaključilo že sodišče prve stopnje. Z izpodbijano sodbo sta zato nezakonita in nepravilna zavrnilna posamična upravna akta utemeljeno odpravljena ter tožencu naloženo povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Pritožbeno sodišče je zato pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

-------------------------------
1 Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.
2 Npr. X Ips 11/2016.
3 Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.
4 Na primer VIII Ips 179/2013, VIII Ips 259/2010.
5 Na primer Psp 548/2016.


Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3 - člen 44a.

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.
Datum zadnje spremembe:
26.12.2019

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDMzOTY4