<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Georgia

 

VDSS Sodba Psp 192/2019

Sodišče:Višje delovno in socialno sodišče
Oddelek:Oddelek za socialne spore
ECLI:ECLI:SI:VDSS:2019:PSP.192.2019
Evidenčna številka:VDS00029361
Datum odločbe:03.10.2019
Senat:Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - koncesijska storitev - mreža javne zdravstvene službe

Jedro

V dosedanji sodni praksi je pritožbeno sodišče že zavzelo stališče, ki ga je potrdilo tudi revizijsko sodišče, da zavarovanec, ki se odloči za uveljavitev zdravstvenih storitev v zasebnem sektorju v Sloveniji, ki nima koncesijske pogodbe z zavodom, torej izven javne zdravstvene mreže izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve. Pravice do povračila stroškov torej praviloma ne more uspešno uveljaviti, ko se za zdravstvene storitve odloči tako, da izstopi iz javnega v zasebni zdravstveni sistem, v katerem storitve plačuje sam.

Vendar slednja pravna posledica ne sme biti absolutna. Podzakonskega 254. člena Pravil OZZ ni dopustno uporabljati na način, da bi prišlo do popolne izvotlitve zakonsko zagotovljene pravice do 100 % plačila zdravstvene storitve iz 1. odst. 23. člena ZZVZZ ter posledično do kršitve 51. člena Ustave RS, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon.

Enako velja za materialnopravno stališče sodišča prve stopnje, po katerem 3. odstavek 256. člena Pravil OZZ ni dopustno tolmačiti na način, da stranka (v konkretnem primeru tožnik) ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev iz razloga, ker jih je zanj plačala tretja oseba oz. humanitarna organizacija z donacijskimi sredstvi. Po pravilih OZ lahko obveznost izpolni ne le dolžnik, temveč tudi tretja oseba (271. člen), terjatev pa preide na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače (274. člen). S plačilom tretjega preneha obveznost v razmerju med dolžnikom (v konkretnem primeru tožnikom) in upnikom (v konkretnem primeru zasebnim izvajalcem), hkrati pa nastane razmerje med izpolniteljem ter tožnikom. Tudi po stališču pritožbenega sodišča s tem, ko je stroške nevrofizioterapij zasebnemu izvajalcu plačal H., ni prenehala obveznost tožene stranke do tožnika.

Izrek

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče je kot nezakoniti odpravilo odločbi št. ... z dne 13. 6. 2018 in št. ... z dne 29. 3. 2018 in zadevo vrnilo toženi stranki v ponovno upravno odločanje. Zaključilo je, da je zaradi zmotnega materialnopravnega izhodišča dejansko stanje o pogojih za uveljavljanje pravice do nevrofizioterapij pri zasebnem izvajalcu ter upravičenosti do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ostalo nerazčiščeno. Hkrati je zaključilo, da je izpolnjen dejanski procesni stan iz 82. člena ZDSS-1, ker bi bilo ugotavljanje dejanskega stanja pred sodiščem dolgotrajno in povezano z nesorazmernimi težavami.

2. Sodbo izpodbija tožena stranka zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava s predlogom na njeno spremembo v smeri zavrnitve zahtevka oziroma podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Nepravilen je zaključek, da je zaradi zmotne uporabe materialnega prava ostalo dejansko stanje nerazčiščeno. Sodišče je prezrlo del obrazložitve upravne odločitve glede uporabe 26. člena v zvezi s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Fizioterapija je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar je potrebno upoštevati predpisan postopek in pogoje uveljavljanja, kar bi moral ugotoviti osebni ali napotni zdravnik, izdati listino za fizioterapijo (delovni nalog), na kateri bi predpisal vrsto fizioterapije, izvajalca, itd. Pri zasebnih izvajalcih lahko zavarovana oseba le izjemoma uveljavlja nujno zdravljenje, da je upravičena do povračila stroškov, kot da bi uveljavljala storitev pri pogodbenih izvajalcih. Sklicuje se na 158. in 256. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Iz podatkov upravnega spisa izhaja, da storitve niso bile uveljavljane po predpisanem postopku. Od marca do decembra 2017 osebni zdravnik tožnika ni napotil na fizioterapijo. Sicer so mu bili plačani stroški zdravljenja v tujini, priznani z odločbo z dne 17. 8. 2016 in stroški zdravljenja v Sloveniji, vključno za nevrofizioterapije, izvedene po operaciji 30. 8. 2016, kot je predlagal dr. A.A., kar je razvidno iz pojasnila bolnišnice za rehabilitacijo B. z dne 24. 1. 2018. Za dodatne zdravstvene storitve se je tožnik odločil sam, izstopil iz javnega in vstopil v zasebni zdravstveni sistem, v katerem sam plačuje storitve.

Ne strinja se z materialnim stališčem sodišča v 11. točki obrazložitve sodbe, po kateri naj bi H. nastopil kot izpolnitveni pomočnik tožnika, saj je ravno obratno. H. je namesto ZZZS-ja kot dolžnika plačal dolgovani znesek izvajalcu fizioterapije, zato bi bil tožnik v primeru, da bi prejel tudi sredstva od zavoda, neupravičeno obogaten. ZZZS je dolžan stroške povrniti tistemu, ki so mu dejansko nastali, v konkretnem primeru H., ter se pri tem sklicuje na 274. člen OZ.

3. Tožnik v pisnem odgovoru prereka navedbe tožene stranke, poudarja, da s povrnitvijo stroškov zdravljenja ne more biti obogaten, ker so terapije v zasebnem sektorju dvakrat dražje od terapij v javnem sektorju in da je bil humanitarni račun pri H. odprt zaradi zbiranja donacij, prostovoljnih prispevkov ter nakazil s strani C. d. o. o. za zbrane zamaške. Zamaški so bili po celi Sloveniji pobirani s pomočjo tožnikovih svojcev z lastnimi potnimi stroški. Donacije in prostovoljne prispevke so večinoma nakazovali ljudje, ki zavarovanca in svojce poznajo, ne pa za H., še manj za toženo stranko. Strinja se s stališčem tožene stranke, da bi morali biti stroški povrnjeni tistemu, ki so mu dejansko nastali in na katerega je terjatev prešla, saj je že sam predlagal, da se sredstva nakažejo na humanitarni račun D.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Tožena stranka ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost prvostopenjske sodbe, s katero sta zavrnilna upravna akta kot nezakonita v skladu z 82. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih1 (ZDSS-1) pravilno odpravljena in zadeva vrnjena toženi stranki v ponovno upravno odločanje. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do nepravilne uporabe materialnega prava kot zmotno zatrjuje pritožba in sicer iz razlogov, obrazloženih v nadaljevanju.

6. Pravna podlaga za rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju3 (ZZVZZ) ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja4 (Pravila OZZ). Po 1. odst. 23. člena ZZVZZ je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti, med drugim tudi za zdravljenje in rehabilitacijo otrok ter zdravljenje in rehabilitacijo mišičnih in živčno mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, itd. ZZVZZ v 26. členu sicer določa, da natančnejši obseg storitev iz 1. odst. 23. člena zakona, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. V 254. členu Pravil OZZ je tako dejansko predpisano, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, živili, medicinskimi pripomočki, prevozi, itd., če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti.

7. V dosedanji sodni praksi je pritožbeno sodišče že zavzelo stališče5, ki ga je potrdilo tudi revizijsko sodišče6, da zavarovanec, ki se odloči za uveljavitev zdravstvenih storitev v zasebnem sektorju v Sloveniji, ki nima koncesijske pogodbe z zavodom, torej izven javne zdravstvene mreže izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve. Pravice do povračila stroškov torej praviloma ne more uspešno uveljaviti, ko se za zdravstvene storitve odloči tako, da izstopi iz javnega v zasebni zdravstveni sistem, v katerem storitve plačuje sam, kot poudarja pritožba.

8. Vendar slednja pravna posledica ne sme biti absolutna. Podzakonskega 254. člena Pravil OZZ ni dopustno uporabljati na način, da bi prišlo do popolne izvotlitve zakonsko zagotovljene pravice do 100 % plačila zdravstvene storitve iz 1. odst. 23. člena ZZVZZ ter posledično do kršitve 51. člena Ustave RS7, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Bistveno pravilno obrazložene sodbe v tej smeri, pritožbeno sodišče ne ponavlja znova.

Enako velja za materialnopravno stališče sodišča prve stopnje, po katerem 3. odstavek 256. člena Pravil OZZ ni dopustno tolmačiti na način, da stranka (v konkretnem primeru tožnik) ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev iz razloga, ker jih je zanj plačala tretja oseba oz. humanitarna organizacija z donacijskimi sredstvi. Sodišče pravilno obrazlaga, da po pravilih Obligacijskega zakonika8 (OZ) lahko obveznost izpolni ne le dolžnik, temveč tudi tretja oseba (271. člen), terjatev pa preide na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače (274. člen). S plačilom tretjega preneha obveznost v razmerju med dolžnikom (v konkretnem primeru tožnikom) in upnikom (v konkretnem primeru zasebnim izvajalcem), hkrati pa nastane razmerje med izpolniteljem (v konkretnem primeru RK) ter tožnikom, kot razloguje prvostopenjsko sodišče. Tudi po stališču pritožbenega sodišča s tem, ko je stroške nevrofizioterapij zasebnemu izvajalcu E. d. o. o. plačal H., ni prenehala obveznost tožene stranke do tožnika. Povsem zmotno je končno tudi vztrajanje tožene stranke, da bi bil tožnik v primeru povračila vtoževanih stroškov za nevrofizioterapije neupravičeno obogaten.

9. Sicer v zadevi ni sporno, da je tožnik pri zasebnem izvajalcu E. d. o. o. leta 2017 opravil nevrofizioterapije, indicirane po selektivni dorzalni rizotomiji - SDR in podaljšanju tetiv zaradi omejene gibljivosti sklepov spodnjih udov v ZDA ter da je za opravljene terapije izvajalec izstavil račune v višini 800,00 EUR, 1.600,00 EUR, 2.000,00 EUR in 500,00 EUR, ki jih je plačala humanitarna organizacija H.. Šlo je za denar, ki so ga na humanitarni račun nakazali donatorji, znanci in tožnikova družina z zbiranjem zamaškov po Sloveniji. Izpodbijani zavrnilni odločbi, po katerih naj tožnik ne bi bil upravičen do povračila stroškov nevrofizioterapij, ker je znesek plačal H. in mu naj zato stroški ne bi niti nastali, temeljita na zmotnem materialnopravnem izhodišču. Ker je posledično ostalo dejansko stanje pomanjkljivo nerazčiščeno, ju je sodišče prve stopnje utemeljeno odpravilo in zadevo vrnilo v ponovno predsodno upravno odločanje, zato pritožba v tej smeri ne more biti uspešna.

10. Čeprav tožeča stranka sicer res ni uveljavljala nevrofizioterapij po predpisanem postopku na način, da bi si pridobila delovni nalog za terapijo pri izvajalcih, s katerimi ima tožena stranka sklenjeno pogodbo o opravljanju storitev in potrebe ni ugotavljal izbrani osebni ali napotni zdravnik, je ostalo nerazčiščeno, zakaj v okoliščinah konkretnega primera do takšne napotitve v obdobju, iz katerega datirajo vtoževani računi, sploh ni prišlo. Iz listine upravnega spisa z dne 7. 2. 2018, ki jo je izdal F. d. o. o. namreč izhaja, da ndl. tožniku po operaciji kolen 10. 3. 2017 zaradi odstranitve šivov in 20. 4. 2017 izdane napotnice za fiziatra ni izdal nobenega delovnega naloga, ker je glede Cerebralne paralize in komplikacij v zvezi z njo voden pri fiziatru v bolnišnici za rehabilitacijo B. Bolnišnica za rehabilitacijo B. je v dopisu z dne 24. 1. 2018 sicer potrdila, da je bil tožnik v času hospitalnih obravnav od 6. 3. do 5. 5. 2017 ter 21. 8. do 8. 9. 2017 udeležen nevrofizioterapij, da so terapije potekale vsak delovni dan petkrat na teden, ter da je bilo v prvem primeru skupno 40, drugem pa 15 obravnav. Končno iz izvedenskega mnenja dr. G.G. z dne 4. 12. 2017, izdelanega na zahtevo tožene stranke med drugim eksplicitno izhaja, da je potrebno opravljene samoplačniške nevrofizioterapije po priloženih računih šteti za nujno zdravljenje, ki je opredeljeno v 2. alineji 2. odstavka 103. člena Pravil OZZ, ker gre za neodložljive zdravstvene storitve in bi ob daljšem izpadu nevrofizioterapij lahko prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V skladu s pooperativnim protokolom je v prvih 6 mesecih po posegu, opravljenim februarja 2017 nujno potrebnih 4 in naslednjih 6 mesecev tri nevrofizioterapije. Iz mnenja povsem določno izhaja, da je izvajanje nevrofizioterapij nujno potrebno, saj bi neizvajanje lahko pripeljalo do več zapletov, kontraktur sklepov in ponovnih operacij.

11. Ker tožena stranka navedenih listin, vključno s pisnim mnenjem dr. G.G. ni upoštevala, niti ni razčiščevala, zakaj tožniku nevrofizioterapije v obravnavanem obdobju niso bile zagotovljene v bolnišnici za rehabilitacijo B., so ostala pravno odločilna dejstva za zakonito odločitev o povračilu stroškov, nastalih v zasebni ambulanti, nerazčiščena. Šele po dopolnitvi postopka v nakazani smeri, ter izvedbi morebitnih drugih, bo lahko pravilno ugotovila obstoj ali neobstoj pogojev za povračilo stroškov nevrofizioterapij tudi v skladu s Pravili OZZ, ko lahko zavarovane osebe izjemoma uveljavljajo nujno zdravljene ali nujno medicinsko pomoč ter povračilo stroškov, kot da bi bile storitve uveljavljene pri pogodbenih izvajalcih. V kolikor se bo izkazalo, da tožnik v obravnavnem obdobju v javnem zdravstvenem sistemu ni bil deležen nevrofizioterapevtskih obravnav v skladu s strokovno medicinsko doktrino in protokoli bolnišnice, v kateri je bil operiran zaradi Cerebralne paralize, bo v ponovljenem upravnem odločanju potrebno zahtevku za povračilo vtoževanih stroškov ugoditi.

12. Zaradi vsega obrazloženega je potrebno pritožbo tožene stranke na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

-------------------------------
1 Ur. l. RS, št. 2/2004.
2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.
3 Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s kasnejšimi spremembami.
4 Ur. l. RS, št. 79/1994 s poznejšimi spremembami.
5 Zadeva Psp 153/2017.
6 Zadeva VIII Ips 273/2017.
7 Ur. l. RS, št. 33/91.
8 Ur. l. RS, št. 83/01 s spremembami.


Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 23, 23/1.
Obligacijski zakonik (2001) - OZ - člen 271, 274.
Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 51.

Podzakonski akti / Vsi drugi akti
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 254, 256, 256/3.

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.
Datum zadnje spremembe:
26.12.2019

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDMzOTQx