VDSS sklep Psp 281/2010

Jedro

Pri razlagi pogoja „neposredno po bolnišničnem zdravljenju“, določenega v 1. alineji 1. točke 1. odst. 45. člena POZZ, je treba upoštevati tudi 43. člen POZZ, ki v drugem odstavku, kjer je zdraviliško zdravljenje opredeljeno kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu, natančno določa, kdaj se šteje, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču gre, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje pet dni po odpustu, pa tudi, ko iz medicinskih razlogov ni mogoče prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodovalo zavarovani osebi.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 26. 5. 2009 in odločba imenovanega zdravnika iste opr. št. z dne 21. 4. 2009 ter se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Hkrati je bilo odločeno, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

Tožnik je zoper sodbo vložil pritožbo, v kateri navaja, da bi bilo potrebno 45. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 – prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju POZZ) razlagati teleološko in ne strogo gramatikalno. Meni, da je potreboval zdraviliško zdravljenje, kar izhaja iz izvida specialista travmatologa z dne 16. 4. 2009. Le-ta je zaslišan kot priča navedeno potrdil tudi na zaslišanju. Pojasnil je, da bi tožniku, za okrevanje po poškodbi, zdraviliško zdravljenje izredno koristilo, vendar pa ne neposredno po bolnišničnem zdravljenju, saj je tedaj za tako vrsto poškodbe celo kontraindicirano. Najbolj bi mu koristilo v času pregleda, sredi meseca aprila 2009. V primeru gramatikalne razlage določbe POZZ bi to pomenilo, da se zdraviliško zdravljenje izvaja tako, da se pacienta neposredno iz bolnišnice odpelje v zdravilišče, na zdraviliško zdravljenje. Kot je izpovedal mag. S.H., pa tak način zdravljenja pride v poštev le v manjšini primerov, v večini pa zdraviliško zdravljenje koristi šele čez nekaj časa, to je po zaključenem bolnišničnem zdravljenju. Meni, da s tem, ko Pravila omejujejo zdraviliško zdravljenje s pogojem neposrednosti, kljub temu, da je zdraviliško zdravljenje medicinsko indicirano, kršijo ustavno načelo enakosti, ustavno pravico do socialne varnosti in ustavno pravico do zdravstvenega varstva. Ni jasno, zakaj je zdraviliško zdravljenje po gramatikalni določbi omejeno s pogojem neposrednosti po bolnišničnem zdravljenju. Ni utemeljenih razlogov, ki bi dopuščalo takšno razlikovanje med pacienti, ki potrebujejo rehabilitacijo v zdravilišču, a so tja napoteni takoj iz bolnišnice in med pacienti, ki so iz bolnišnice napoteni na okrevanje v domačo oskrbo, nato pa še v okviru npr. bolniškega staleža napoteni na bolnišnično zdravljenje. Meni, da je potrebno določbo razlagati tako, da upravičenost do zdraviliškega zdravljenja nastopi po zaključenem bolnišničnem zdravljenju, ko nastopi medicinsko indiciranje za tako zdravljenje. Predlaga, da se pritožbi ugodi in se izpodbijano sodbo spremeni oziroma podrejeno sodbo v celoti razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovni postopek. Toženi stranki pa naj se naloži povrnitev stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99, 96/02, 2/04, 52/07, 45/08, v nadaljevanju: ZPP), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 – ZDSS-1) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, je pa zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 26. 5. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 21. 4. 2009, s katero je bilo odločeno, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Tožena stranka je v izpodbijanih odločbah ugotovila, da pri tožniku ni podano takšno bolezensko stanje, ki bi predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje.

Sporno torej je, ali je pri tožniku podano takšno bolezensko stanje, pri katerem je upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) zagotavlja plačilo storitev zdraviliškega zdravljenja v 5. točki 23. člena, podrobneje pa je pravica do zdraviliškega zdravljenja na podlagi 26. člena ZZVZZ urejena v določbah POZZ. Zdraviliško zdravljenje je opredeljeno v 2. odstavku 43. člena POZZ, pogoji za priznanje te pravice pa so določeni v 44. in 45. členu POZZ. Za priznanje pravice mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena POZZ izpolnjen vsaj en pogoj pričakovanega učinka zdraviliškega zdravljenja iz 44. člena POZZ.

V 45. členu POZZ so torej določena bolezenska stanja, pri katerih je zavarovanec ob izpolnjenem pogoju iz 44. člena POZZ upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Po 1. odstavku 45. člena pravil je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, če gre pri njej za bolezni gibalnega sistema, in sicer za stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije; težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici; vnetne revmatične bolezni; degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo; zunajsklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka ali kolena; sistemske vezivno tkivne bolezni.

Tožnik je v sodnem postopku navajal, da gre pri njem za stanje po hujši poškodbi, zlomu zgornjega dela golenice, in da takojšnje zdravljenje po odhodu iz bolnice zaradi narave poškodb in zdravljenja le-te ni bilo mogoče, ker bi mu to škodovalo.

Sodišče je v postopku zaslišalo specialista travmatologa mag. S.H., dr. med. in je na podlagi izvedenega dokaznega postopka zaključilo, da pri tožniku ne gre za stanje po 1. alineji 1. točke 45. člena POZZ, zaradi česar tožnik ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pri presoji, ali je pri tožniku podano bolezensko stanje po 1. alineji 1. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, izhajalo iz zmotnega materialno pravnega izhodišča. POZZ v 1. alineji 1. točke 1. odstavka 45. člena med bolezni gibalnega sistema, pri katerih je zavarovana oseba ob upoštevanju pogojev iz prejšnjega člena upravičena do zdraviliškega zdravljenja, uvršča stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. Med strankama ni sporno, da je bil tožnik iz bolnice odpuščen dne 18. 12. 2008 (izvid Kirurške klinike z dne 6. 12. 2008), tožnikov osebni zdravnik pa je predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja na podlagi izvida travmatologa z dne 16. 4. 2009 imenovanemu zdravniku podal dne 20. 4. 2009, torej po zaključenem bolnišničnem zdravljenju. Sodišče prve stopnje je na podlagi teh ugotovitev zaključilo, da pri tožniku ne gre za bolezensko stanje po citirani določbi, ker ni izpolnjen pogoj neposrednosti po bolnišničnem zdravljenju. Pritožbeno sodišče se s takšnim razlogovanjem citirane določbe ne strinja. Pri razlagi 1. alineje 1. točke 1. odstavka 45. člena POZZ je namreč potrebno upoštevati tudi 43. člen POZZ, ki v 2. odstavku, kjer je zdraviliško zdravljenje opredeljeno kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu, natančneje opredeljuje, kdaj se šteje, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču gre torej takrat, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje pet dni po odpustu. Izjemoma je ta doba lahko daljša, ko iz medicinskih razlogov ni mogoče prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovani osebi. V teh primerih se mora rehabilitacija začeti z datumom prenehanja kontraindikacij za zdraviliško zdravljenje. POZZ torej v 2. odstavku 43. členu določa, da gre tudi v primerih, ko od zaključka bolnišničnega zdravljenja mine določen čas, ob izpolnjevanju ostalih pogojev, še vedno za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. V danem primeru je torej potrebno ugotoviti, kdaj je pri tožniku nastopilo stanje, ko bi že lahko pričel z rehabilitacijo v zdravilišču, ne da bi mu to škodilo in ali gre pri tožniku v posledici navedenega za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 355. člena ZPP pritožbi tožnika ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Vprašanje, ali je pri tožniku podano bolezensko stanje po 1. alineji 1. točke 1. odstavka 45. člena POZZ ob upoštevanju 43. člena POZZ in ali obstoji še en pogoj iz 44. člena POZZ, bo sodišče razčiščevalo s ponovnim zaslišanjem specialista travmatologa, ki je tožnika zdravil oziroma bo dejansko stanje v nakazani smeri razčiščevalo z izvedbo drugih dokazov. Šele po dopolnitvi dokaznega postopka bo sodišče ponovno razsodilo o zadevi.

Pritožbeno sodišče še pojasnjuje, da se pooblastil o razpisu pritožbene obravnave ni poslužilo. Glede na naravo stvari in okoliščine primera je namreč ocenilo, da postopka ne bo samo dopolnjevalo. Upoštevati je treba, da v kolikor bi okoliščine, ki so pomembne za odločitev v zadevi, prvič ugotavljalo šele pritožbeno sodišče, bi bila s tem strankam v postopku odvzeta tudi možnost vložitve pravnega sredstva zoper dejansko stanje.

V skladu s 3. točko 165. člena ZPP je odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridržana za končno odločbo.

Datum zadnje spremembe:

28.01.2011

Podobni dokumenti:

• Sodba U 1415/93
• Sodba U 1473/93
• Sodba U 428/94