VSL sklep I Cp 777/2006
Sodišče: | Višje sodišče v Ljubljani |
---|---|
Oddelek: | Civilni oddelek |
ECLI: | ECLI:SI:VSLJ:2006:I.CP.777.2006 |
Evidenčna številka: | VSL50642 |
Datum odločbe: | 05.04.2006 |
Področje: | zdravstveno zavarovanje |
Institut: | varstvo pravic iz zdravstvenega zavarovanja |
Jedro
Razen nujne medicinske pomoči, zdravstveni zavod ne sme nuditi
zdravstvene storitve na račun zavoda osebi, ki ne predloži pravilno
potrjene zdravstvene kartice, čeprav ima ta sicer lastnost zavarovane
osebe.
Izrek
Pritožbi se ugodi, sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve
stopnje v novo sojenje.
Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno
odločbo.
Obrazložitev
Sodišče prve stopnje je z izpodbijano odločbo pod I. točko izreka s
sklepom zaradi delnega umika tožbe za zakonske zamudne obresti od
glavnice od 5.1.1999 do 6.1.1999 v tem delu pravdni postopek
ustavilo, medtem ko je s sodbo pod II. in III. točko kot
neutemeljenega zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da sta ji
toženi stranki dolžni solidarno plačati 534.881,50 SIT, z zakonskimi
zamudnimi obrestmi od 6.1.1999 dalje do plačila, ter ji povrniti
pravdne stroške, tožeči stranki pa je naložilo v povrnitev toženkama
nerazdelno njune pravdne stroške v višini 147.212,00 SIT, v primeru
zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe dalje
do plačila.
Zoper odločitev s sodbo (II. in III. točka izreka) se je v roku
pritožila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov, ki predlaga,
da pritožbeno sodišče sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v
celoti ugodi, podrejeno, da jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve
stopnje v novo sojenje. Navaja, da je obrazložitev in utemeljitev
sodišča prve stopnje v izpodbijani sodbi v nasprotju s splošno
znanimi dejstvi, predpisi o zdravstvenem zavarovanju ter predloženimi
dokazi. Tožeča stranka je javni zdravstveni zavod in je njena
dejavnost opravljanje storitev zdravljenja. Za storitve dobi plačilo
s strani osebe, kateri je bila nudena storitev, kako pa ta oseba
storitev plača, je odvisno od tega, ali ima sklenjeno zdravstveno
zavarovanje, kakšno zdravstveno zavarovanje ima sklenjeno, oziroma če
nima sklenjenega zdravstvenega zavarovanja. Splošno znano je, da mora
vsaka oseba ob koriščenju zdravstvene storitve v javnem zdravstvenem
zavodu izkazati značaj zavarovane osebe z ustreznim dokumentom, to je
potrjeno zdravstveno izkaznico oziroma kartico. Zdravstveni zavodi
imajo le s potrjenim dokumentom, katerega izda zavarovalnica,
evidenco o lastnosti zavarovane osebe, torej, da bo storitev plačala
zavarovalnica. V kolikor se oseba s takšnim dokumentom ne izkaže,
niti naknadno ne uredi, da plačilo storitve krije njegova
zavarovalnica, potem mora storitev plačati sam. Zapustnik toženih
strank ni plačeval prispevkov za zdravstveno zavarovanje in
posledično temu ni potrjeval zdravstvene izkaznice. Tožene stranke so
bile že v letu 1999 s strani tožeče stranke obveščene, da se storitev
zdravljenja njunega zapustnika ne bo mogla plačati iz naslova
zdravstvenega zavarovanja, ker se ni izkazal z ustreznim dokumentom.
Letni dogovor med zdravstvenimi zavodi in Zavodom za zdravstveno
zavarovanje Slovenije je irelevanten v tej pravdni zadevi. Gre za
dogovor, s katerim se zavarovalnica kot pretežni lastnik zdravstvenih
storitev in izvajalci v javni zdravstveni mreži v naprej dogovorijo
za ceno zdravstvenih storitev. Ta dogovor je obligacijsko razmerje
med zdravstveno zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev in v
nobeni zvezi s posameznim zavarovancem.
Toženi stranki v odgovoru na pritožbo zavračata pritožbene navedbe,
potrjujeta pravilnost odločitve sodišča prve stopnje in predlagata
zavrnitev pritožbe.
Pritožba je utemeljena.
Ko pritožba zatrjuje, da je dolžan zdravljeni sam oziroma v
obravnavanem primeru njegovi dedinji - toženki plačati zdravljenje,
ker ob zdravljenju ni imel potrjene zdravstvene kartice in s tem
urejenega zdravstvenega zavarovanja, sodišču prve stopnje smiselno
očita zmotno uporabo materialnega prava, ko je to zavrnilo tožbeni
zahtevek.
Sodišče prve stopnje opre neutemeljenost tožbenega zahtevka na
določbo 1. odstavka 78. člena v času izvršenega zdravljenja (od
3.1.1999 do 5.1.1999) veljavnega Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS št. 9/92 in
naslednji), ki je določal, da pravice iz zdravstvenega zavarovanja po
tem zakonu lahko uveljavlja oseba, ki ji je priznana lastnost
zavarovane osebe. Potem, ko sicer pravilno ugotovi, da je bil pokojni
L. J. v času od 22.12.1992 do 5.1.1999 obvezno zdravstveno zavarovan,
torej je imel lastnost zavarovane osebe po ZZVZZ, čeprav zdravstvene
kartice ni potrdil vse od 16.3.1993, materialnopravno zmotno zavrne
tožbeni zahtevek z utemeljitvijo, da med njim in tožečo stranko ni
nastalo dolžniško-upniško razmerje. Pritožbeno sodišče L. J. ne
oporeka lastnosti zavarovane osebe po ZZVZZ, vendar je to pravno
pomembno le v odnosu med njim kot zavarovancem in zavodom za
zdravstveno zavarovanje. Za odnos med zavarovancem in zdravstvenim
zavodom kot izvajalcem zdravstvene storitve pa je potrebno kot
materialnopravno podlago upoštevati določbo 2. odstavka 3. člena v
kritičnem času veljavnega Pravilnika o kartici zdravstvenega
zavarovanja (Ur.l. RS, št. 10/98), ki je določal, da razen storitev
nujne medicinske pomoči lahko izvajalci zdravstvene storitve nudijo
zdravstvene storitve na račun zavoda le zavarovani osebi, ki predloži
veljavno kartico zdravstvenega zavarovanja na svoje ime. Navedeno
pomeni, da osebi, ki ne predloži veljavno potrjene zdravstvene
kartice, zdravstveni zavod ne more na račun zavoda za zavarovanje
nuditi zdravstvene storitve, razen storitev nujne medicinske pomoči,
in je torej taka oseba samoplačnik v odnosu do izvajalca storitve.
Kljub zgoraj navedeni zmotni uporabi materialnega prava pritožbeno
sodišče ni moglo spremeniti odločitve sodišča prve stopnje, ker je
zaradi takšne zmotne uporabe materialnega prava ostalo dejansko
stanje nepopolno ugotovljeno. Ni namreč razlogov o utemeljenosti
tožbenega zahtevka po višini in bo potrebno v nadaljevanju raziskati
pravno relevantna dejstva tudi v tej smeri. Še pred tem pa bo
potrebno ugotoviti in se opredeliti, ker sta toženi stranki
ugovarjali tudi v tej smeri, ali morebiti obravnavano zdravljenje ni
predstavljalo storitve nujne medicinske pomoči, ker mora v takem
primeru izvajalec zdravstvene storitve tudi nuditi storitev na račun
zavoda.
Pritožbeno sodišče je zato moralo pritožbi ugoditi, z njo izpodbijano
sodbo razveljaviti ter zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo
sojenje (355. člen ZPP), da bo to lahko pred ponovno odločitvijo o
tožbenem zahtevku raziskalo še preostala pravno relevantna dejstva.
Navodilo v tej smeri je pritožbeno sodišče dalo prvemu sodišču že
zgoraj.
Posledica razveljavitve odločitve sodišča prve stopnje o glavni
stvari je razveljavitev stroškovnega dela sodbe, da bo sodišče prve
stopnje lahko o stroških postopka odločilo s končno odločbo glede na
končni uspeh strank v pravdi. Enako velja za odločitev o stroških
pritožbenega postopka, ki temelji na določbi 3. odstavka 165. člena
ZPP.
Zveza:
Pridruženi dokumenti:*
- Datum zadnje spremembe:
- 23.08.2009