Sklep in sodba G 1/2007

Jedro

Pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb ne gre za opravljanje zavarovalnih poslov po ZZavar, za sklepanje in izvrševanje pogodb o premoženjskem in življenjskem zavarovanju, temveč za sklepanje in izvrševanje pogodb za izvajanje (tržnih) zdravstvenih storitev, pri čemer pri teh storitvah ne gre za dogodke, ki pomenijo zavarovalne primere, glede katerih se sklene zavarovanje, temveč za zdravstvene storitve, do katerih je uporabnik upravičen proti plačilu pavšalnega zneska (pogodbene cene).

Predmet spornih pogodb ni zavarovanje pred riziki (boleznimi, poškodbami ali posebnimi zdravstvenimi stanji), temveč izvajanje zdravstvenih storitev proti plačilu skupno dogovorjene pogodbene cene. Uporabniki so za te koristi, za vrednost (dodatnih) zdravstvenih storitev, pripravljeni plačati določeno ceno (v pavšalnem znesku).

Pri spornih pogodbah ne gre za prenos rizikov na zavarovalnico, temveč za ponudbo (in izvedbo) zdravstvenih storitev, ko ena pogodbena stranka (uporabnica) plačuje drugi pogodbeni stranki (tožeči stranki) pavšalni znesek (dogovorjeno pogodbeno ceno), ne glede na to, ali bo rabila ponujene zdravstvene storitve.

Izrek

1. Postopka pod opr. št. G 1/2007 in G 2/2007 se združita v skupno obravnavo in odločanje. Vodilni je postopek pod opr. št. G 1/2007.

2. Predlog za prekinitev postopka (pod opr. št. G 2/2007) se zavrne.

3. Tožba proti odločbi tožene stranke, št. 3 z dne 8.11.2006, se z a v r ž e.

1. 4. Tožbi se u g o d i, odločbi tožene stranke, št. 4 z dne 12.4.2007 in št. 40 z dne 19.3.2007, se odpravita ter se zadeva vrne toženi stranki v ponoven postopek.

5. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti 350,00 EUR stroškov postopka, v 15 dneh - v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od šestnajstega dne do plačila.

Obrazložitev

(1) Predsednik senata Agencije za zavarovalni nadzor (Agencije) je z odredbo, št. 30 z dne 12.10.2006 (Odredbo), ugotovil, da P. d.o.o., L. (PA), s sklepanjem in izvrševanjem Pogodb o zagotavljanju dodatnih storitev zdravstvenega varstva opravlja dejavnost sklepanja zavarovalnih poslov, ne da bi za opravljanje teh poslov pridobila oziroma imela dovoljenje Agencije, s čimer krši določbo 1. točke prvega odstavka 3. člena ZZavar (1. točka izreka). Zato ji je prepovedal sklepanje in izvrševanje navedenih pogodb (2. točka izreka), ji odredil predložitev poročila z opisom izvedenih ukrepov in predložitev dokazov zanje (3. točka izreka) ter ji naložil plačilo 200.000,00 SIT pavšalnega nadomestila za opravljeni nadzor (4. točka izreka).

(2) Senat Agencije je z odločbo, št. 3 z dne 8. 11. 2006, zavrnil ugovor PA proti Odredbi Agencije.

(3) PA je s tožbo v upravnem sporu zahtevala odpravo odločbe Agencije, s katero je bil zavrnjen njen ugovor proti odredbi predsednika senata Agencije, vendar pa je med postopkom tožbo umaknila (ker je "v celoti spremenila način poslovanja in posledično tudi pogodbo o zagotavljanju zdravstvenih storitev"), zaradi česar je Vrhovno sodišče s sklepom, opr. št. G 13/2006-7 z dne 6. 2. 2007, ustavilo postopek.

(4) PA je namreč Agenciji poslala poročilo o izvedenih ukrepih (ki ga je na zahtevo Agencije dopolnila), iz katerega naj bi izhajalo, da je odpravila ugotovljene kršitve. Kot dokaz (k "dopolnitvi poročila o izpolnjevanju odredbe") je priložila sporno Pogodbo o izvajanju zdravstvenih storitev (Pogodbo), to je Pristopno izjavo s Splošnimi pogoji za izvajanje zdravstvenih storitev (Splošnimi pogoji).

(5) Vendar pa je senat Agencije z odločbo, št. 4 z dne 19.3.2007, ugotovil, da iz dopolnitve poročila in priloženih dokazov ne izhaja, da je PA odpravila kršitve, ugotovljene z odredbo o odpravi kršitev, št. 30 z dne 12. 10. 2006, saj gre pri sklepanju in izvrševanju Pogodbe še vedno za opravljanje dejavnosti sklepanja zavarovalnih poslov oziroma za zavarovalne pogodbe (za kar je potrebno dovoljenje Agencije).

(6) Zato je PA v postopku sodnega varstva pod opr. št. G 1/2007 s tožbo (z dne 4. 4. 2007) v upravnem sporu zahtevala: (1) da Vrhovno sodišče odpravi odločbo Agencije, št. 40z dne 19. 3. 2007; (2) da Vrhovno sodišče ugodi njenemu ugovoru in razveljavi odredbo Agencije, št. 30 z dne 12.10.2006; (3) da ji Agencija povrne stroške sodnega in upravnega postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe do plačila. Pri tem je na podlagi (drugega odstavka) 281. člena ZZavar uveljavljala razloge iz 1. do 3. točke prvega odstavka 27. člena Zakona o upravnem sporu (ZUS-1 - Uradni list RS, št. 105/2006).

(7) Tožba je bila vročena Agenciji, ki je nanjo odgovorila (pa tudi Državnemu pravobranilstvu Republike Slovenije).

(8) Agencija je v odgovoru predlagala: (1) da Vrhovno sodišče tožbo proti odredbi, št. 30 z dne 12. 10. 2006, zavrže, tožbo proti odločbi, št. 40 z dne 19. 3. 2007, pa zavrne; (2) da ji PA povrne stroške postopka (ki pa jih ni opredeljeno navedla) z zakonsko določenimi zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe do plačila. Odredba o odpravi kršitev in odločba o zavrnitvi ugovora proti odredbi sta namreč postali dokončni in pravnomočni. Ugotovitvena odločba pa je v celoti zakonita, pravilna in utemeljena, saj gre pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb za opravljanje dejavnosti zavarovalnih poslov.

(9) Agencija je naknadno predlagala združitev tega postopka s postopkom sodnega varstva, ki se pred Vrhovnim sodiščem vodi pod opr. št. G 2/2007. V obeh postopkih sta udeleženi isti stranki, gre pa tudi za isti predmet odločanja.

(10) Ker PA ni ravnala v skladu z odredbo o odpravi kršitev, št. 30 z dne 12. 10. 2006 (Odredbo), izdano na podlagi prvega odstavka 245. člena ZZavar, in ni prenehala z opravljanjem dejavnosti zavarovalnih poslov, za katero nima oziroma ni pridobila dovoljenja Agencije, je Agencija z odločbo, št. 40 z dne 12. 4. 2007, ugotovila, da je podan razlog za likvidacijo PA (1. točka izreka). Pri Pogodbi o izvajanju zdravstvenih storitev, to je Pristopni izjavi s Splošnimi pogoji za izvajanje zdravstvenih storitev, gre namreč za zavarovalno pogodbo. Istočasno je Agencija PA naložila plačilo 834,59 EUR pavšalnega nadomestila za opravljeni nadzor (2. točka izreka).

(11) Zato je PA v postopku sodnega varstva pod opr. št. G 2/2007 s tožbo (z dne 26. 4. 2007) v upravnem sporu zahtevala: (1) da Vrhovno sodišče odpravi odločbo Agencije, št. 40 z dne 12. 4. 2007; (2) da ji Agencija povrne stroške sodnega in upravnega postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe do plačila. Pri tem je na podlagi (drugega odstavka) 281. člena ZZavar uveljavljala razloge iz 1. do 3. točke prvega odstavka 27. člena ZUS-1.

(12) PA je istočasno predlagala prekinitev postopka do pravnomočne odločitve v upravnem sporu pod opr. št. G 1/2007, v katerem naj bi Vrhovno sodišče odločilo o predhodnem vprašanju. Odločba o ugotovitvi obstoja likvidacijskega razloga naj bi bila "namreč odvisna od presoje, ali tožeča stranka s sklepanjem in izvrševanjem Pogodbe opravlja zavarovalno dejavnost". Pri tem se je sklicevala na določbo (1. točke) prvega odstavka 206. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP).

(13) Tožba je bila vročena Agenciji, ki je nanjo odgovorila. V odgovoru je navedla, da je bil za izdajo izpodbijane odločbe, s katero je bilo ugotovljeno, da obstaja razlog za likvidacijo PA, podan razlog iz četrtega odstavka 245. člena ZZavar. Istočasno je nasprotovala predlagani prekinitvi postopka. Pri vprašanju, ali gre pri sklepanju in izvrševanju sporne pogodbe za opravljanje zavarovalnih poslov, namreč ne gre za predhodno vprašanje, temveč za odločitev o glavni stvari.

(14) Agencija je naknadno predlagala združitev tega postopka s postopkom sodnega varstva, ki se pred Vrhovnim sodiščem vodi pod opr. št. G 2/2007. V obeh postopkih sta udeleženi isti stranki, gre pa tudi za isti predmet odločanja.

Predlog za združitev postopkov.

(15) Agencija je predlagala združitev postopkov sodnega varstva, ki se pred Vrhovnim sodiščem vodita pod opr. št. G 1/2007 in G 2/2007. Ker se postopka nanašata na isti predmet, ju je Vrhovno sodišče na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar v zvezi s prvim odstavkom 42. člena ZUS-1 s sklepom združilo v skupno obravnavo in odločanje, s tem, da je vodilni postopek pod opr. št. G 1/2007 (1. točka izreka).

Predlog za prekinitev postopka.

(16) Tožeča stranka je v upravnem sporu pod opr. št. G 2/2007 predlagala prekinitev postopka do pravnomočne odločitve v upravnem sporu pod opr. št. G 1/2007. Ker je Vrhovno sodišče oba postopka združilo v skupno obravnavo in odločanje (glej 15. točko tozadevne obrazložitve), je odpadel uveljavljani razlog za (fakultativno) prekinitev postopka.

(17) Zato je Vrhovno sodišče predlog za prekinitev postopka na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1 in drugim odstavkom 211. člena ZPP kot neutemeljen zavrnilo (2. točka izreka).

Predmet tožbe z dne 4. 4. 2007.

(18) Iz tožbene izjave sicer izhaja, da je tožeča stranka tožbo vložila proti odločbi tožene stranke, št. 40 z dne 19. 3. 2007, vendar pa iz tožbenega predloga izhaja, da izpodbija tudi njeno odločbo, št. 30 z dne 8. 11. 2006. PA je namreč predlagala, da se ugodi njenemu ugovoru proti odredbi o odpravi kršitev in da se odredba Agencije, št. 30 z dne 12. 10. 2006, razveljavi (glej tudi 6. točko tozadevne obrazložitve). Zato je Vrhovno sodišče štelo, da tožeča stranka s tožbo poleg (negativne) ugotovitvene odločbe izpodbija tudi odločbo tožene stranke o zavrnitvi ugovora proti odredbi o odpravi kršitev, s tem, da glede izpodbijanja slednje ni navedla posebnih tožbenih razlogov.

Tožba proti odločbi tožene stranke, št. 30 z dne 8. 11. 2006, ni dopustna.

(19) Tožeča stranka je proti navedeni odločbi vložila tožbo v upravnem sporu, ki pa jo je med postopkom umaknila, zaradi česar je Vrhovno sodišče s sklepom, opr. št. G 13/2006-7 z dne 6. 2. 2007, ustavilo postopek (glej tudi 3. točko tozadevne obrazložitve).

(20) Če je tožba umaknjena, se šteje, kakor da sploh ni bila vložena, in se lahko znova vloži (drugi odstavek 281. člena ZZavar v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1 in četrtim odstavkom 188. člena ZPP).

(21) Vendar pa bi se lahko vložila le v roku 15 dni (prvi odstavek 284. člena ZZavar) od vročitve odločbe (dne 10. 11. 2006), ki je potekel dne 25. (oziroma dne 27.) 11. 2006, medtem ko jo je tožeča stranka vložila (priporočeno po pošti) šele dne 4. 4. 2007.

(22) Zato je Vrhovno sodišče tožbo proti odločbi tožene stranke o zavrnitvi ugovora proti odredbi o odpravi kršitev na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar v zvezi z 2. točko prvega odstavka 36. člena ZUS-1 zavrglo (3. točka izreka). PA je namreč novo tožbo proti odločbi Agencije, št. 30 z dne 8. 11. 2006, vložila prepozno.

Tožba proti odločbi tožene stranke, št. 40 z dne 12. 4. 2007, je utemeljena.

(23) Vsebinsko je odločilen odgovor na vprašanje, ali gre pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb o izvajanju zdravstvenih storitev (Pristopne izjave s Splošnimi pogoji) za opravljanje zavarovalnih poslov. ZZavar namreč v 1. točki prvega odstavka 3. člena določa, da lahko zavarovalne posle opravlja "zavarovalnica s sedežem v Republiki Sloveniji, ki je za opravljanje teh poslov pridobila dovoljenje Agencije za zavarovalni nadzor"; v prvem odstavku 1. člena pa, da je zavarovalnica "pravna oseba s sedežem v Republiki Sloveniji, ki je pridobila dovoljenje Agencije za zavarovalni nadzor za opravljanje zavarovalnih poslov".

(24) Odločilen je odgovor na (materialnopravno) vprašanje, ali gre pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb za opravljanje zavarovalnih poslov po ZZavar, ki v prvem odstavku 2. člena določa, da so zavarovalni posli po tem zakonu "sklepanje in izvrševanje pogodb o premoženjskem in življenjskem zavarovanju ali pozavarovanju, razen obveznih socialnih zavarovanj", pri čemer v 2. točki drugega odstavka 2. člena podrobneje določa, da je zdravstveno zavarovanje (kot ena od zavarovalnih vrst iz zavarovalne skupine premoženjskega zavarovanja) "zavarovanje, ki v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja krije stroške zdravstvenih ter z njimi povezanih storitev, stroške oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki (prva alinea), izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil (druga alinea) in kombinacijo izplačil po prejšnjih alineah (tretja alinea)", v 19. točki drugega odstavka 2. člena pa, da je življenjsko zavarovanje (razen zavarovanj iz 20. do 24. točke tega odstavka) "zavarovanje, ki obsega zlasti zavarovanje za primer doživetja, zavarovanje za primer smrti, mešano življenjsko zavarovanje, rentno zavarovanje in življenjsko zavarovanje z vračilom premij".

(25) Iz 2. člena Splošnih pogojev tožeče stranke izhaja, da so predmet obveznosti po spornih pogodbah naslednje zdravstvene storitve: (a) nasveti po telefonu, (b) obiski zdravnika na domu, (c) specialistični ambulantni pregledi (preventivni in ostali) ter zdravljenje z naštetih področij, (d) našteti diagnostični postopki, (e) preventivna dejavnost za preprečevanje in zgodnje odkrivanje raka na debelem črevesu in danki (primarna in sekundarna preventiva) ter (f) reševalni prevozi. Gre pretežno za osnovno (preventivno) zdravstveno dejavnost (na primarni ravni), razen v točki (c), ko gre za specialistično zdravstveno dejavnost (na sekundarni ravni).

(26) Po oceni Vrhovnega sodišča pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb ne gre za opravljanje zavarovalnih poslov po ZZavar, za sklepanje in izvrševanje pogodb o premoženjskem in življenjskem zavarovanju (po prvem odstavku 2. člena ZZavar), temveč za sklepanje in izvrševanje pogodb za izvajanje (tržnih) zdravstvenih storitev (kot to izhaja tudi iz drugega odstavka 1. člena Splošnih pogojev), pri čemer pri teh storitvah ne gre za dogodke, ki pomenijo zavarovalne primere, glede katerih se sklene zavarovanje (premoženjsko za zavarovanja iz zavarovalnih vrst iz 1. do 18. točke drugega odstavka 2. člena ZZavar in življenjsko za zavarovanja iz zavarovalnih vrst iz 19. do 24. točke drugega odstavka 2. člena ZZavar), temveč za zdravstvene storitve, do katerih je uporabnik upravičen proti plačilu pavšalnega zneska (pogodbene cene). Zdravstvene storitve, ki jih ponuja (in izvaja) tožeča stranka, bi bilo sicer mogoče uvrstiti med storitve, povezane s primeri bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja, ki po izrecni določbi 2. točke drugega odstavka 2. člena ZZavar predstavljajo (možna) zavarovalna tveganja, pri čemer bi bilo med posebna zdravstvena stanja mogoče uvrstiti vse položaje, ko so indicirani preventivni pregledi in druge zdravstvene storitve, ne glede na to, da morda še ne gre za bolezensko stanje ali stanje poškodbe, vendar pri teh zdravstvenih storitvah ne gre za (možne) zavarovalne primere, temveč za dovoljeno zdravstveno dejavnost na strani tožeče stranke (glej 32. točko tozadevne obrazložitve). Zavarovalna pogodba se namreč sklene glede na neki riziko (praviloma bodoč, negotov, od volje pogodbenih strank neodvisen dogodek), katerega realizacija pomeni zavarovalni primer, pri čemer je riziko obstoj nevarnosti za nastanek zavarovalnega primera, zavarovalni primer pa je že realiziran riziko, medtem ko gre pri spornih zdravstvenih storitvah vsebinsko za ukrepe in aktivnosti (ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci) pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju ter zdravljenju bolnikov in poškodovancev (prvi odstavek 1. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej - Uradni list RS, št. 9/1992 in naslednji)).

(27) Poleg tega pavšalno plačilo kot element morebitne aleatornosti (ko je obveznost ene stranke (zavarovalnice) odvisna od (praviloma) bodočega negotovega dogodka) samo po sebi še ne pomeni nujno, da gre pri spornih pogodbah za (premoženjsko ali življenjsko) zavarovanje. Pri spornih pogodbah namreč plačilo pavšalnega zneska (pogodbene cene) po svoji naravi in vsebini ne pomeni plačila zavarovalne premije oziroma prispevka zavarovalnici, saj gre za plačilo zdravstvenih storitev, ki jih ponuja (in opravlja) tožeča stranka. Plačilo pogodbeno dogovorjene cene ne pomeni plačila premije ali prispevka zavarovalca, na podlagi katerega bi imel zavarovanec takrat, ko se zgodi zavarovani dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, pravico do povračila od zavarovalnice ali do druge izpolnitve. Iz predložene pogodbe namreč (kljub drugačnim trditvam tožene stranke v odgovoru na tožbo) izhaja, da tožeča stranka ponuja (in opravlja) zdravstvene storitve, ne krije pa stroškov teh (in z njimi povezanih) storitev niti ne zagotavlja izplačila denarnih nadomestil (v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja). Tako iz predložene pogodbe ne izhaja restitutivna funkcija zavarovanja, ki se kaže v finančnem kritju, v (pogojno) obljubljenem izplačilu zavarovalnine ali odškodnine za primer nastanka škodnega dogodka ali stanja, ki predstavlja zavarovalni primer.

(28) Predmet spornih pogodb ni zavarovanje pred riziki (boleznimi, poškodbami ali posebnimi zdravstvenimi stanji), temveč izvajanje zdravstvenih storitev proti plačilu skupno dogovorjene pogodbene cene. Uporabniki so za te koristi, za vrednost (dodatnih) zdravstvenih storitev, pripravljeni plačati določeno ceno (v pavšalnem znesku). Zato jim je vrednost koristi po obravnavani pogodbi o izvajanju zdravstvenih storitev znana. V zvezi s to pogodbo pa tožena stranka ni uveljavljala kršitve načela ekvivalence (da naj bi izpolnitev ene pogodbene stranke po vrednosti očitno ne ustrezala izpolnitvi obveznosti druge pogodbene stranke), temveč je zatrjevala, da naj bi šlo "pri mesečnih in letnih plačilih za zbiranje sredstev po načelih vzajemnosti in solidarnosti in s tem za premijo". Vendar pravice uporabnikov (koristi, zaradi katerih so sklenili obravnavane pogodbe) niso odvisne od zbranih sredstev, saj pri plačilu skupno dogovorjene pogodbene cene ne gre za udeležbo uporabnikov po načelih vzajemnosti in solidarnosti v (zavarovalni oziroma rizični) skupnosti z določenim zneskom, zato da bi v primeru, če se zgodi določen dogodek ali če nastopi določeno stanje, imeli pravico do povračila. Iz predložene pogodbe namreč izhaja, da tožeča stranka ne zagotavlja izplačila denarnih nadomestil (v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja) - glej tudi 27. točko tozadevne obrazložitve. Pri plačilu skupno dogovorjene pogodbene cene pa tudi ne gre za udeležbo uporabnikov po načelih vzajemnosti in solidarnosti, zato da bi v primeru, če se zgodi določen dogodek ali če nastopi določeno stanje, imeli pravico do storitev, povezanih s preprečevanjem bolezni, poškodb ali posebnih zdravstvenih stanj. Obveznost zavarovalnice iz 921. člena Obligacijskega zakonika (OZ) "storiti kaj drugega" namreč ni v povračilu (izplačilu zavarovalnine ali odškodnine kot protidajatve zavarovalnice za zavarovalčevo plačilo premije), temveč predvsem v njeni preventivni dejavnosti (glej 4. knjigo Posebnega dela Obligacijskega zakonika, GV Založba, Ljubljana 2004, stran 803, komentar 921. člena, 2.), vendar ne morda v preventivni zdravstveni dejavnosti. Spolnitev zavarovalnice je ponavadi denarna, vendar pa je včasih tudi naturalna (glej IV. knjigo Velikega komentarja Zakona o obligacijskih razmerjih, dr. Stojan Cigoj, Ljubljana 1986, stran 2398, komentar 897. člena, II.), pri avtomobilskem zavarovanju na primer zagotovitev nadomestnega vozila.

(29) Korist, ki jo plačajo uporabniki, tako (glej 28. točko tozadevne obrazložitve) ni varnost v primeru bolezni, poškodbe ali posebnih zdravstvenih stanj (glej 26. točko tozadevne obrazložitve), temveč so to zdravstvene storitve, ki jih v spornih pogodbah (na trgu) ponuja tožeča stranka (glej 25. točko tozadevne obrazložitve). Pogoj, da zavarovalec sklene zavarovalno pogodbo, je, da ima (zavarovalni) interes, da ne nastane zavarovalni primer, ker bo sicer utrpel premoženjsko škodo, ki zanj predstavlja izgubo, ali ker bo doživel določen življenjski dogodek (doživetje oziroma smrt), medtem ko je pogoj, da uporabnik sklene sporno pogodbo, interes, da tožeča stranka po njegovem naročilu opravi enega ali več poslov, ki so predmet ponujenih zdravstvenih storitev. Ker pri slednjih ne gre za (možne) zavarovalne primere (glej 26. točko tozadevne obrazložitve), korist, katere vrednost plačajo uporabniki, ni varnost v primeru uresničitve zavarovanih rizikov (bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja), temveč so to zdravstvene storitve iz 2. člena Splošnih pogojev tožeče stranke. Pri spornih pogodbah namreč ne gre za prenos rizikov na zavarovalnico, temveč za ponudbo (in izvedbo) zdravstvenih storitev, ko ena pogodbena stranka (uporabnica) plačuje drugi pogodbeni stranki (tožeči stranki) pavšalni znesek (dogovorjeno pogodbeno ceno), ne glede na to, ali bo rabila ponujene zdravstvene storitve.

(30) Pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb tudi ne gre za izvrševanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti (tretji odstavek 1. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/1992 in naslednji)), saj tožeča stranka v spornih pogodbah ponuja opravljanje zdravstvenih storitev proti plačilu pavšalnega zneska (pogodbene cene), ne pa (1) plačila zdravstvenih storitev (iz 23. člena ZZVZZ), (2) nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, (3) pogrebnine in posmrtnine ter (4) povračila potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev (drugi odstavek 13. člena ZZVZZ) - v okviru obveznega zavarovanja (prvi odstavek 13. člena ZZVZZ), katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ), niti kritja stroškov zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki ter izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja (prvi odstavek 61. člena ZZVZZ) - v okviru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ki ga izvajajo zavarovalnice (četrti odstavek 12. člena ZZVZZ).

(31) Kot izhaja že iz mnenja Ministrstva za zdravje Republike Slovenije, št. 515-7/2006-4 z dne 31. 5. 2006, v zvezi z delovanjem gospodarske družbe Z. d.o.o., "gre (pri spornih storitvah) za storitve, ki jih zavarovane osebe sicer lahko uveljavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, lahko pa jih uveljavljajo tudi samoplačniško".

(32) Tako gre po oceni Vrhovnega sodišča pri sklepanju in izvrševanju spornih pogodb za sklepanje in izvrševanje pogodb o izvajanju zdravstvenih storitev, za zdravstveno dejavnost, ki jo na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, lahko opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo z ZZDej določene pogoje (prvi odstavek 3. člena ZZDej)! Iz navedenega mnenja Ministrstva za zdravje Republike Slovenije pa izhaja, da je PA (prej: Z. d.o.o.) pridobila "dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti na področju splošne medicine"!

(33) Sicer pa morebitnih "pomanjkljivosti v veljavni zdravstveni zakonodaji in ponudbi prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj zavarovalnic, ki bi lahko ponudile vzporedna oziroma nadstandardna zdravstvena zavarovanja za storitve, kot so možnost in razpoložljivost obiskov na domu ob vsakem času, razpoložljivost nenujnih reševalnih prevozov ob vsakem času, dostopnost do ustreznega izbranega specialista zaradi dolgih čakalnih dob in podobno" (glej navedeno mnenje Ministrstva za zdravje Republike Slovenije), ni mogoče tolmačiti v škodo tožeče stranke in omejiti svobode njene gospodarske pobude (iz 74. člena Ustave Republike Slovenije). Tožena stranka namreč ne uveljavlja, da bi tožeča stranka ponujene zdravstvene storitve izvajala v nasprotju z javno koristjo.

(34) Zato je Vrhovno sodišče tožbi ugodilo in odločbo tožene stranke, št. 40 z dne 12. 4. 2007, na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar v zvezi s 4. točko prvega odstavka in tretjega odstavka 64. člena ter 1. točko prvega odstavka 27. člena ZUS-1 odpravilo in zadevo vrnilo toženi stranki v ponoven postopek (4. točka izreka).

(35) Pravno gledanje na ponujanje (in izvajanje) zdravstvenih storitev po spornih pogodbah je namreč ob upoštevanju prevladujoče vrste (preventivnih) storitev (glej 25. točko tozadevne obrazložitve) mogoče ponazoriti s primerjavo s ponujanjem (in izvajanjem) storitev varovanja premoženja, ko ena pogodbena stranka (uporabnica) plačuje drugi pogodbeni stranki (ponudnici storitev varovanja) pavšalni znesek (dogovorjeno pogodbeno ceno), ne glede na to, če predmet varovanja med trajanjem pogodbe o varovanju ni ogrožen. Ker se v takšnem primeru pogodbeno dogovorjeno plačilo ne vrne, primerjava vzdrži preizkus tudi ob upoštevanju določbe sedmega odstavka 6. člena Splošnih pogojev za izvajanje zdravstvenih storitev. S tem da je izvajanje storitev varovanja premoženja sicer treba razlikovati od premoženjskega zavarovanja (na primer pred vlomom), ko zainteresirana stranka (zavarovanka) sklene zavarovalno pogodbo, ker ima premoženjski interes, da ne nastane zavarovalni primer, ker bi sicer utrpela premoženjsko škodo, ki zanjo predstavlja izgubo.

Tožba proti odločbi tožene stranke, št. 40 z dne 19. 3. 2007.

(36) Pri tem je Vrhovno sodišče na podlagi na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar v zvezi s tretjim odstavkom 64. člena ZUS-1 odpravilo tudi odločbo tožene stranke, št. 40 z dne 19. 3. 2007, in zadevo vrnilo toženi stranki v ponoven postopek (4. točka izreka).

(37) Če iz poročila, v katerem so opisani ukrepi (oziroma njegove dopolnitve), in priloženih dokazov izhaja, da subjekt nadzora ni ravnal po odredbi, Agencija izda odločbo, s katero ugotovi, da obstaja razlog za likvidacijo subjekta nadzora (četrti odstavek v zvezi s prvim odstavkom 245. člena ZZavar). Posledica ugotovitve, da nadzorovana pravna oseba ni odpravila kršitev, je namreč ugotovitev (subsumpcijski sklep Agencije v izreku njene odločbe), da obstaja razlog za likvidacijo te osebe. Posledica pravnomočne odločbe pa je, da pristojno sodišče na predlog Agencije začne postopek likvidacije nadzorovane pravne osebe (šesti odstavek 245. člena ZZavar). V nasprotnem primeru, če je subjekt nadzora ravnal po odredbi, pa izda odločbo, s katero ugotovi, da so bile kršitve odpravljene (drugi odstavek 244. člena v zvezi z drugim odstavkom 180. člena ZZavar).

Stroški postopka.

(38) Vrhovno sodišče je na podlagi tretjega odstavka 25. člena ZUS-1 in drugega odstavka 3. člena Pravilnika o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu (Uradni list RS, št. 24/2007) toženi stranki naložilo povrnitev 350,00 EUR stroškov tožeče stranke (5. točka izreka).

(39) Pri tem je Vrhovno sodišče tožeči stranki za primer morebitne zamude pri povrnitvi stroškov v skladu z načelnim pravnim mnenjem, sprejetim na občni seji dne 13. 12. 2006 (objavljenim v Pravnih mnenjih, št. I/2006), priznalo zakonske zamudne obresti (5. točka izreka).

Datum zadnje spremembe:

24.09.2014

Podobni dokumenti:

• UPRS Sodba II U 354/2020-11
• VSM Sodba I Cp 298/2021