VSL Sodba I Cp 1353/2018

Jedro

Zahtevek tožnice je bil pravilno zavrnjen tudi zato, ker si je škodo tožnica povzročila s svojim lastnim neskrbnim ravnanjem (171. člen OZ). Iz ugotovitev sodišča prve stopnje namreč izhaja, da tožnica tožencu, kljub pozivu, ni predložila odločbe o telesni okvari nad 60 %, s katero je razpolagala. Če bi upoštevala poziv, bi bila tožnica, kot izhaja tudi iz izpovedbe priče, sekretarke toženca, zbrala zadostno število točk in bi bila uvrščena na seznam udeležencev skupinske OR 2015, katerim je bila udeležba plačana iz sredstev ZZZS, posledično pa bi ji bili plačani tudi stroški spremljevalca.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Pravdni stranki nosita vsaka svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje: I. zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da ji toženec plača 555,24 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 9. 2015 dalje do plačila; II. tožnici naložilo, da tožencu povrne 525,49 EUR stroškov postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da njenemu zahtevku ugodi. Podrejeno predlaga razveljavitev sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V bistvenem navaja, da 50. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila) določa, da bo Zavod v skladu s svojim letnim programom zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze, multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari, možnost udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno vodi ustrezna klinika, inštitut ali drug zdravstveni zavod. V povezavi z navedeno splošno določbo Pravil je toženka z ZZZS, po opravljenem javnem razpisu, sklenila Pogodbo o sofinanciranju programa skupinske obnovitvene rehabilitacije za leto 2015 (v nadaljevanju: Pogodba). Toženka se je v 3. členu te Pogodbe zavezala, da bodo udeleženci skupinske obnovitvene rehabilitacije izbrani izključno s triažo, upoštevajoč načela medicinske doktrine. Sodišče je v izpodbijani sodbi zaradi zmotne uporabe 50. člena Pravil in 3. člena Pogodbe zmotno zaključilo, da so bili udeleženci obnovitvene rehabilitacije (v nadaljevanju: OR) resnično izbrani s triažo, upoštevajoč načela medicinske doktrine in v skladu s splošno določbo 50. člena Pravil. Takšna odločitev temelji na zmotnem zaključku, da je uporaba Pravilnika o kriterijih in merilih udeležbe v programu skupinske obnovitvene rehabilitacije (v nadaljevanju Pravilnik), ki ga je sprejel upravni odbor toženca, ustrezna in primerna, kar pa ne drži. 50. člen Pravil določa, da bo ZZZS zagotovil možnost udeležbe zavarovancem paralitikom ob določeni funkcionalni okvari. Pravila kot kriterij za paralitike tako določajo zgolj funkcionalno okvaro, ne omenjajo pa stopnje ali procenta telesne okvare, kar je pojem s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Funkcionalno okvaro lahko po definiciji ugotavlja zgolj medicinski strokovnjak in je ni mogoče zgolj deducirati iz procenta telesne okvare. Določitev kriterijev ali meril za izbor, ki jih ne predvidevata niti 50. člen Pravil niti 3. člen sklenjene Pogodbe, je protipravna, saj je v nasprotju z edinim kriterijem Pravil (torej funkcionalno okvaro). Izbor bi moral biti opravljen izključno s triažo, upoštevajoč načela medicinske doktrine, medtem ko je procent telesne okvare določen v odločbi ZPIZ in za točkovanje po tem kriteriju medicinsko znanje ni potrebno. Sodišče je sprejelo razlago toženca, da se tožnica ni uvrstila v program OR iz tistega dela sredstev, ki jih je tožencu zagotovil ZZZS, zato naj bi tožnico napotila na OR iz lastnih sredstev, vendar brez pravice do spremljevalca. Tudi če je toženec tožnici odobril OR iz lastnih sredstev, bi moral tožnici odobriti spremljevalca, saj je triažna komisija podala predlog, da se tožnici odobri spremljevalec. Kakršnokoli sprejemanje internih aktov društva, ki bi omejevali po Pravilih priznane pravice, je nedopustno in protipravno. Ob tem ni relevantno, ali je tožnica izpodbijala Pravilnik kot splošni akt toženke.

3. Tožena stranka v odgovoru na pritožbo predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev sodbe sodišča prve stopnje.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. V tej zadevi gre za spor majhne vrednosti, v katerem je sodbo mogoče izpodbijati le zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) in zaradi zmotne uporabe materialnega prava (prvi odstavek 458. člena ZPP). Sodbe v sporu majhne vrednosti ni mogoče izpodbijati zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP.

6. Sodišče prve stopnje je v postopku ugotovilo naslednja pravno relevantna dejstva:

- tožnica, ki je članica toženca, je gibalno ovirana oseba s hujšo funkcionalno okvaro zgornjih in spodnjih okončin, za gibanje mora uporabljati invalidski voziček;

- toženec je reprezentativna invalidska organizacija; na javnem razpisu ZZZS je bil izbran za organizacijo OR v letu 2015, kamor je iz sredstev ZZZS na OR napotil 57 udeležencev in 29 udeležencev iz sredstev društva;

- ZZZS in toženec sta sklenila Pogodbo o sofinanciranju programa skupinske OR za leto 2015 (v nadaljevanju: Pogodba), s katero sta se pogodbeni stranki dogovorili, da bo ZZZS sofinanciral program skupinske OR, toženec pa se je obvezal, da bo najkasneje do 31. 12. 2015 organiziral skupinsko OR, pri čemer se je zavezal, da bodo udeleženci skupinske OR izbrani izključno s triažo, upoštevajoč načela medicinske doktrine, triažo za OR pa bo izvedel UKC Ljubljana (1., 2. in 3. člen Pogodbe);

- toženec je sprejel Pravilnik o kriterijih in merilih udeležbe v programu skupinske OR (v nadaljevanju Pravilnik);

- tožnica se je prijavila na skupinsko OR leta 2015 s prijavnico, na kateri je obkrožila odstotek invalidnosti 100 %, z odločbo ZPIZ z dne 5. 3. 2010, ki je bila pri izboru udeležencev OR 2015 upoštevana, pa je bila tožnici priznana 60 % telesna okvara;

- toženec je tožnico pozval, da predloži odločbo ZPIZ o telesni okvari nad 60%, ki je tožnica ni predložila, čeprav je v trenutku prijave in izbire udeležencev razpolagala z odločbo ZPIZ o 70 % telesni okvari, za katero toženec v času izbire ni vedel;

- sredstva za skupinsko rehabilitacijo so bila omejena;

- prijavitelji na skupinsko OR 2015 so bili v prijavnici izrecno seznanjeni, da bo prijavnica veljala zgolj v primeru sprejetja Pravilnika na zboru članov dne 7. 3. 2015;

- Pravilnik je določal, da se prosilci - upravičenci za koriščenje programa skupinske obnovitvene rehabilitacije razvrstijo glede na mnenje triaže po kriterijih: a) vrsta telesne okvare, b) odstotek telesne okvare c) funkcionalno stanje po bolezni d) koriščenje programa v preteklem letu;

- triaža je ugotovila, da tožnici pripadajo 3 točke za vrsto okvare, 2 točki za odstotek invalidnosti in 9 točk za stanje po bolezni, kar pomeni, da je tožnica dosegla 14 točk, vendar se glede na skupno število točk ni uvrstila med 57 udeležencev, ki so bili izbrani za skupinsko OR iz sredstev ZZZS; zanjo pa je bil dan predlog za spremljevalca.

7. Ob upoštevanju tako ugotovljenega dejanskega stanja je odločitev sodišča prve stopnje, ki je zahtevek v celoti zavrnilo, materialnopravno pravilna.

8. Zmotno je pritožbeno stališče, da je 4. člen Pravilnika, ki je določal kriterije za izbiro udeležencev OR v nasprotju z 50. členom Pravil in 3. členom Pogodbe. Pravila v 50. členu določajo le to, da bo ZZZS zavarovanim osebam - paralitikom ob določeni funkcionalni okvari, zagotovil možnost udeležbe v skupinski in njim prilagojeni rehabilitaciji. Iz navedene določbe tako ne izhaja obveznost ZZZS vsem paralitikom ob določeni funkcionalni okvari zagotoviti pravico do udeležbe v skupinski OR. Ker so sredstva ZZZS za izvedbo OR omejena, je določitev kriterijev za izbiro udeležencev OR glede na vsebino določila 50. člena Pravil, ne le dopustno, ampak tudi edino pravilno ravnanje, saj je s tem izključena arbitrarnost pri izbiri.

9. Pogodba, ki sta jo sklenila ZZZS in toženec kot organizator skupinske OR, v 3. členu določa, da bodo udeleženci skupinske OR izbrani izključno s triažo, upoštevajoč načela medicinske doktrine, pri čemer bo triažo za OR izvedel UKC. Pritožnica zmotno meni, da je upoštevanje kriterija odstotka telesne okvare, priznanega z odločbo ZPIZ, kot enega od kriterijev pri izbiri, protipravno. Telesna okvara je podana, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvenejša poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, ne glede na to, ali ta okvara povzroča invalidnost ali ne. V skladu z določilom 403. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (v nadaljevanju: ZPIZ-2¹) dajejo izvedenska mnenja o vrsti in stopnji telesne okvare izvedenski organi Zavoda o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ), določeni z Zakonom o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, pri čemer ZPIZ-2 v drugem odstavku 181. člena določa, da izvedenski organi ZPIZ delujejo v okviru invalidskih komisij I. in II. stopnje in podajajo mnenja kot izvedenci zdravniki posamezniki samostojno ali v senatih najmanj dveh izvedencev. Na podlagi osmega odstavka 181. člena ZPIZ-2 izvedenski organi dajejo izvedenska mnenja tudi o vrsti in stopnji telesne okvare za namen uveljavljanja pravic po drugih predpisih. Ker so izvedenski organi pri podajanju izvedenskega mnenja dolžni na podlagi 14. člena Pravilnika o organizaciji in načinu delovanja izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje² (v nadaljevanju: Pravilnik ZPIZ) upoštevati splošna in etična načela stroke, ne drži pritožbeni očitek, da določitev stopnje telesne okvare kot enega izmed kriterijev pri opravi triaže prijaviteljev na skupinsko OR, ni v skladu z medicinsko doktrino. Izvedensko mnenje o stopnji telesne okvare namreč izdela izvedenski organ v sestavi zdravnikov, ki jih pravila stroke in doktrine zavezujejo (15. člen Pravilnika ZPIZ), prav tako pa mora predlog za ugotovitev telesne okvare vsebovati medicinsko dokumentacijo zdravnika ustrezne specialnosti (2. točka četrtega odstavka 22. člena Pravilnika ZPIZ). Zato ne drži nadaljnji pritožbeni očitek, da odločitev o stopnji telesne okvare ne temelji na medicinskem znanju. Ker torej upoštevanje stopnje telesne okvare, kot enega od kriterijev za izbiro udeležencev OR, ne nasprotuje 50. členu Pravil, niti 3. členu Pogodbe, so pritožbene navedbe, da izbor udeležencev skupinske OR 2015 ni bil opravljen izključno s triažo, upoštevajoč načela medicinske doktrine, kot to določa 3. člen Pogodbe, neutemeljene.

10. Toženec kot organizator skupinske rehabilitacije 2015 je tako udeležence izbral v skladu s 3. členom Pogodbe in pri tem ni ravnal protipravno. Ker morajo biti za obstoj odškodninske odgovornosti podane vse predpostavke iz 131. člena Obligacijskega zakonika (OZ) - protipravno ravnanje ali opustitev, škoda, vzročna zveza med protipravnim ravnanjem in škodo ter odgovornost, že izostanek prve zadostuje za zavrnitev zahtevka.

11. Ker 4. člen Pravilnika ni v nasprotju s 3. členom Pogodbe in 50. členom Pravil, so posledično nerelevantne pritožbene navedbe o možnosti (ne)članov izpodbijati Pravilnik, kot tudi navedbe, da je toženec s sprejetjem Pravilnika omejil pravice, ki so zavarovancem paralitikom priznane s 50. členom Pravil, saj, kot že rečeno, omenjeno določilo zavarovancem ne podeljuje avtomatične pravice do udeležbe na OR, temveč predvideva zgolj možnost udeležbe.

12. Pritožnica neutemeljeno vztraja tudi pri trditvi, da bi moral toženec tožnici (poleg udeležbe na skupinski OR) iz lastnih sredstev plačati stroške spremljevalca, saj je sodišče prve stopnje ugotovilo, da toženec lastnih sredstev za ta namen ni imel.

13. Zahtevek tožnice pa je bil pravilno zavrnjen tudi zato, ker si je škodo tožnica povzročila s svojim lastnim neskrbnim ravnanjem (171. člen OZ). Iz ugotovitev sodišča prve stopnje namreč izhaja, da tožnica tožencu, kljub pozivu, ni predložila odločbe o telesni okvari nad 60 %, s katero je razpolagala. Če bi upoštevala poziv, bi bila tožnica, kot izhaja tudi iz izpovedbe priče M. S., sekretarke toženca, zbrala zadostno število točk in bi uvrščena na seznam udeležencev skupinske OR 2015, katerim je bila udeležba plačana iz sredstev ZZZS, posledično pa bi ji bili plačani tudi stroški spremljevalca.

14. Pritožba je glede na obrazloženo neutemeljena. Ker pritožbeno sodišče ni ugotovilo niti kršitev, na katere v obsegu drugega odstavka 339. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, jo je zavrnilo in na podlagi 353. člena ZPP sodbo sodišča prve stopnje potrdilo.

15. Tožnica s pritožbo ni uspela, zato do povračila stroškov pritožbenega postopka ni upravičena (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi z 165. členom ZPP). Stroški odgovora na pritožbo, ki ga je vložil toženec, so bili nepotrebni (155. člen ZPP), zato jih nosi sam.

16. O pritožbi je na podlagi petega odstavka 458. člena ZPP odločala sodnica posameznica.

-------------------------------
¹ Uradni list RS, št.96/2012 s spremembami in dopolnitvami.
² Uradni list RS, št.60/2013 s spremembami in dopolnitvami.

Datum zadnje spremembe:

16.04.2019

Podobni dokumenti:

• VSL Sklep I Cp 1875/2021
• VDS Sodba Psp 211/95
• VDSS sodba Psp 643/2014