VDS sodba Psp 371/2005
Sodišče: | Višje delovno in socialno sodišče |
---|---|
Oddelek: | Oddelek za socialne spore |
ECLI: | ECLI:SI:VDSS:2005:VDS.PSP.371.2005 |
Evidenčna številka: | VDS03692 |
Datum odločbe: | 31.08.2005 |
Področje: | ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE |
Institut: | nadomestilo plače - zdravstveno zavarovanje |
Jedro
Osebni zdravnik ali zdravniška komisija je v primeru ugotovitve
izpolnjenih pogojev dolžna predlagati začetek postopka za
uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja.
Pri odločanju o zakonitosti odločbe ZZZS o nadomestilu plače oz.
priznanju pravice do nadomestila plače, je potrebno odločiti o
začasni nezmožnosti za delo in izpolnjevanju pogojev za priznanje
pravice do denarnega nadomestila, prav tako pa tudi o času
začasne nezmožnosti za delo.
Izrek
Pritožbi se delno ugodi in se stroškovni izrek izpodbijane sodbe
(5. točka izreka) spremeni tako, da je tožena stranka tožeči
stranki dolžna povrniti stroške postopka v višini 112.605,00 SIT,
v 8-ih dneh.
V ostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem izpodbijanem
delu (od 1. do 4. točke izreka) potrdi sodba sodišča prve
stopnje.
Obrazložitev
Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo z
naslednjim izrekom:
"1. Tožbenemu zahtevku tožnika B. H. se ugodi.
2. Ugotovi se, da je bil tožnik začasno nezmožen za svoje delo
od 17.11.2000 do 26.3.2002 zaradi nesreče pri delu.
3. Odpravi se odločba tožene stranke št. 1700-4436/3-01 z dne
26.4.2001.
4. Tožena stranka Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je
dolžna tožniku odmeriti s posebno odločbo v roku 30 dni po
pravnomočnosti te sodbe nadomestilo plače za čas trajanja
začasne nezmožnosti
- od 10.2.2001 do 26.3.2002 v mesečnih zneskih skupaj s
pripadajočimi uskladitvami in mu neizplačane mesečne zneske
nadomestila plače zapadle od 10.2.2001 - 28.5.2001 izplačati
skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 29.5.2001 dalje do
plačila,
- od 29.5.2001 dalje zapadle neizplačane vsakomesečne zneske
nadomestila plače izplačati skupaj z zakonitimi zamudnimi
obrestmi od pripadajočega zneska za posamezen mesec do
vsakega 15. dne v mesecu dalje do plačila, vse v nadaljnjem
roku 8 dni pod izvršbo.
Kar zahteva tožnik glede obresti več, se zavrne.
5. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške tega
postopka v višini 112.605,00 SIT skupaj z zakonitimi zamudnimi
obrestmi od 4.3.2005 dalje do plačila."
Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov iz 338. člena
Zakona o pravdnem postopku pritožila tožena stranka, pri čemer ne
izpodbija zadnjega odstavka 4. točke izreka, to je v delu, kjer
je sodišče zavrnilo višji zahtevek glede obresti. Predlaga, da
sodišče druge stopnje pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo
spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v celoti kot
neutemeljen zavrne.
V pritožbi navaja, da je sodišče pooblaščeno presoditi zakonitost
akta, izdanega v predsodnem postopku, ne pa samostojno odločiti o
pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem se je
dolžno omejiti na presojo pravilne uporabe materialnega prava ter
formalne zakonitosti akta. Izpodbijano odločbo je tožena stranka
izdala na podlagi mnenja zdravniške komisije II. stopnje z dne
6.3.2001, priznala je le pravico do nadomestila plače za čas od
17.11.2000 do 9.2.2001, zato bi sodišče v sporu o pravici do
nadomestila lahko odločilo le za to obdobje. O pravici tožeče
stranke do nadomestila plače za čas od 10.2.2001 do 26.3.2002
tožena stranka še ni odločila, ker tožeča stranka tudi ni vložila
zahteve za izdajo odločbe. Sodišče prve stopnje je, kljub
izpovedi izvedenca, da je sedanje zdravstveno stanje tožnika v 50
% deležu pripisati degenerativnim spremembam, odločilo, da je
začasna zadržanost z dela posledica poškodbe pri delu. Ni se
opredelilo do pripomb tožene stranke, podanih v mnenju zdravnika
A. M., da so rentgenske slike in ostale medicinske preiskave
pokazale, da so zdravstvene težave oziroma vnetje nastale kot
posledica trajne obremenitve zaradi premaknitve desne pogačice in
so zato posledica kronične travme, ne pa naglo nastale enkratne
akutne travme. Iz odločbe ZPIZ št. I 1040147 z dne 18.12.2002 in
iz izvedenskega mnenja invalidske komisije z dne 5.12.2002
izhaja, da je bil tožnik razvrščen v III. kategorijo invalidnosti
zaradi posledic bolezni in ne poškodbe pri delu. Nasprotja med
mnenji zdravnikov bi sodišče prve stopnje moralo razčistiti s
predlaganim zaslišanjem zdravnika A. M., nekritično je sprejelo
izvedensko mnenje dr. M. V., ki ga je ravno tožeča stranka
predlagala za izvedenca. Postavljeni izvedenec se ni opredelil do
vzroka tožnikove trajne nezmožnosti za delo, čeprav jo je
ugotovil za čas po 6.3.2001. Iz sredstev obveznega zavarovanja
ima zavarovanec pravico do nadomestila plače le za čas začasne
zadržanosti z dela in ne za čas, ko je ugotovljena trajna
nezmožnost. Zoper odločbo o pridobitvi pravic iz pokojninskega in
invalidskega zavarovanja od 26.3.2002 bi tožnik lahko uveljavljal
sodno varstvo, pridobitev pravice s tem datumom ne more biti v
škodo tožene stranke. Kršitev 14. točke 2. odstavka 339. člena
Zakona o pravdnem postopku je sodišče prve stopnje zagrešilo, ker
je v nasprotju z mnenjem izvedenca ugotovilo, da je bil tožnik
zaradi poškodbe pri delu začasno nezmožen za delo do 26.3.2002 in
ne zgolj do 6.3.2001. Po ugotovitvi Ustavnega sodišča v odločbi
št. Up 53/96 z dne 28.10.1998 že sam ZZVZZ daje mnenju
zdravniških komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev, kar
pomeni, da jih je v skladu z določbami Zakona o upravnem postopka
mogoče spremeniti v postopku z rednimi in izrednimi pravnimi
sredstvi, v kolikor so za to izpolnjeni pogoji. Mnenja
zdravniških komisij pomenijo le enega od dokazov, ki jih je
tožena stranka v postopku odločanja dolžna oceniti, enako kot
ostale dokaze. Sodišče je toženi stranki naložilo, da v roku 30
dni po pravnomočnosti sodbe odmeri višino nadomestila, to pomeni,
da višina obveznosti še ni določena, in zato tožena stranka z
izpolnitvijo ni v zamudi. Določilo je paricijski rok za
izpolnitev obveznosti, izrek sodbe o priznanju zamudnih obresti
od vsakokratnega zneska nadomestila plače je zato neutemeljen.
Tožeča stranka, v nasprotju z določbami Zakona o delovnih in
socialnih sodiščih (ZDSS-1), do konca prvega naroka ni postavila
določnega zahtevka in bi moralo sodišče že zato tožbeni zahtevek
zavrniti. Po 1. odstavku 310. člena Zakona o pravdnem postopku
sodišče odloči s sodbo o zahtevku, ki se nanaša na glavno stvar
in stranske terjatve. Ker je sodišče odločilo o začasni
zadržanosti od dela, tega zahtevka pa tožnik ni postavil, takšna
sodba pomeni prekoračitev tožbenega zahtevka. Tožeča stranka je
tudi uveljavljala nadomestilo le do dneva, ki ga bo določil
izvedenec, kar je 6.3.2001 in ne 26.3.2002, kot je odločilo
sodišče, kar pomeni dodatno kršitev 1. odstavka 310. člena Zakona
o pravdnem postopku. Priznanje stroškov postopka je v nasprotju z
določilom 155. člena Zakona o pravdnem postopku, posebej to velja
za priznane stroške za porabljeni čas in za trajanje obravnave
ter za odsotnost iz pisarne, ki so zajeti že v prvotni postavki.
Stroški niso odmerjeni v skladu z Odvetniško tarifo, glede na
vrednost točke 110,00 SIT pa je nepravilen tudi obračun,
upoštevajoč število priznanih točk in višino DDV. Sodišče ne bi
smelo priznati zakonskih zamudnih obresti od stroškov postopka,
ker jih tožnik ni zahteval.
Pritožba je delno utemeljena.
Sodišče prve stopnje je v delu, v katerem je drugostopno sodišče
izpodbijano sodbo potrdilo, pravilno in popolno ugotovilo
dejansko stanje, pravilno uporabilo uporabilo materialno pravo in
ni kršilo določb postopka, tako ne zatrjevanih, kot določb, na
katere na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem
postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 - 2/2004 - ZPP) sodišče druge
stopnje pazi po uradni dolžnosti.
Tožena stranka v pritožbi prihaja sama s seboj v nasprotje, ko po
eni stranki zatrjuje, da so mnenja zdravniških komisij o začasni
zadržanosti od dela le eden izmed dokazov, ki jih pri odločanju o
pravici do nadomestila plače pristojni organ tožene stranke
presoja po načelu proste presoje dokazov, po drugi strani pa
trdi, da že sam Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s spremembami - ZZVZZ) daje
mnenjem komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev. Če je
zdravniška komisija organ odločanja tožene stranke, bi lahko
svoja dokončna in pravnomočna mnenja spremenila le v primeru in
pod pogoji, kot jih Zakon o splošnem upravnem postopku (Ur. l.
RS, št. 80/99 - 73/04 - ZUP) določa v poglavju o izrednih pravnih
sredstvih. Za spremembo mnenj bi morali biti, ob dejstvu, da že
tožena stranka opozarja na stališče Ustavnega sodišča, da gre pri
mnenjih za odločanje o pravicah zavarovancev, izpolnjeni pogoji,
kot jih določa ZUP v poglavju o izrednih pravnih sredstvih.
Zdravniški komisiji I. in II. stopnje nista utemeljili spremembe
prvotnih odločitev z nobeno zakonsko podlago za spremembo
dokončne odločbe, kot jo določa 260. člen ZUP, niti nista
ugotavljali, ali so izpolnjeni ostali pogoji za obnovo postopka.
Pravilno je ugotovilo že sodišče prve stopnje, da zdravniška
komisija I. stopnje v mnenju z dne 15.2.2001 ni posegla v mnenje
z dne 6.2.2001, ki tudi ugotavlja za čas 17.11.2000 do 4.2.2001
zadržanost od dela zaradi poškodbe pri delu.
Ne drži ugotovitev zdravniške komisije, da v medicinski
dokumentaciji ni podatkov o delovni nezgodi. Priloženi so tako
medicinski izvid z dne 1.2.2000, kjer se ugotavlja poškodba
desnega kolena pri padcu po stopnicah, kot tudi prijava poškodbe
pri delu družbe L. d.o.o. z dne 28.2.2000 ter zapisnik o
opravljeni raziskavi poškodbe pri delu, sestavljen dne 29.3.2000
pri delodajalcu po pooblaščeni organizaciji K. d.o.o., družba za
organiziranje in izvajanja varstva pri delu.
Po 2. odstavku 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih
(Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 - ZDSS-1) sodišče v primeru
ugoditve tožbenemu zahtevku s sodbo izpodbijani upravni akt
odpravi delno ali v celoti in odloči o pravici, obveznosti ali
pravni koristi. Pri tem je po določbah 61. in 62. člena ZDSS-1
vezano na načelo materialne resnice in preiskovalno načelo.
Izpodbijana odločba tožene stranke je pomanjkljiva, ker ni
odločeno o pravici do nadomestila za čas po 9.2.2001, pri čemer
je tožnik že zahtevo za izdajo odločbe vložil po končnem datumu.
V skladu s 63. členom ZDSS-1 je tožnik utemeljeno uveljavljal, da
je zaradi prenehanja pravice do nadomestila plače, ob
upoštevanju, da mu je 9.1.2001 prenehalo delovno razmerje,
prizadet v svojih pravicah oziroma pravnih koristih. Tožnik je
upravičen vložiti tožbo tudi zoper odločbo, s katero, zaradi
opustitve tožene stranke, ni odločeno o njegovi pravici ali
pravni koristi. Ker z izpodbijano odločbo ni bilo zajeto celotno
sporno obdobje, je sodišče prve stopnje v smislu 1. alinee 1.
odstavka 82. člena ZDSS-1 pravilno izpodbijano odločbo odpravilo
in toženi stranki naložilo izdajo nove odločbe, s katero bo, ob
upoštevanju ostalih izpolnjenih pogojev, tožniku odmerila
nadomestilo za celotno obdobje, za katerega je na podlagi
dokaznega postopka ugotovilo, da je bil tožnik, zaradi posledic
poškodbe pri delu, za delo nezmožen.
V zvezi s pritožbenim izpodbijanjem izvedenskega mnenja in
ugotovitve časa začasne nezmožnosti za delo, pritožbeno sodišče
ugotavlja, da je dejansko stanje glede tega vprašanja sodišče
prve stopnje popolno razčistilo. Izvedenec je potrdil, da je
vzrok zdravstvenih težav in nezmožnosti za delo poškodba in ne
degenerativne spremembe. V zvezi z vsebinskim izpodbijanjem
izvedenskega mnenja je, po prepričanju sodišča druge stopnje,
prvostopno sodišče utemeljeno zavrnilo dokazni predlog za
zaslišanje zdravnika A. M., ker je že v pisnem mnenju navedel, da
je vnetje hrustanca le verjetno nastalo kot posledica trajne
obremenitve in ob tem omenja kronično travmo. Ugotovitve
izvedenca niso bile argumentirano izpodbitne in pripombe o
verjetnih vzrokih nezmožnosti za delo pri sodišču prve stopnje
pravilno niso vzbudile dvoma v verodostojnost ugotovitev
travmatologa M. V.. Začasna nezmožnost je sicer po njegovem
mnenju postala trajna ob zaključenem zdravljenju 6.3.2001. Izvid
specialista ortopeda z dne 6.3.2001, iz katerega izhaja, da
zdravljenje še ni zaključeno, in na podlagi katerega je izvedenec
ocenil, da je bila tožnikova nezmožnost za svoje delo dokončna,
je bil predložen izbranemu zdravniku in se nahaja tudi v
medicinski dokumentaciji tožene stranke, kar pomeni, da bi v
smislu 1. odstavka 34. člena ZZVZZ, 262. člena Zakona o
pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 12/92 -
54/98 - ZPIZ) in tudi na podlagi 25. člena tedaj veljavnega
Pravilnika o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij
ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in
invalidsko zavarovanje Slovenije (Ur. l. RS, št. 90/2000) osebni
zdravnik ali zdravniška komisija bila dolžna predlagati začetek
postopka za uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja.
Očitno pa sta bila mnenja, da zdravljenje in medicinska
rehabilitacija še ni končana oziroma celo, da je tožnik zmožen za
delo, kar je kasneje zanikal izvedenec v sodnem postopku.
Dokazano dejstvo je, da je bil tožnik ves čas, do ugotovitve
invalidnosti III. kategorije dne 26.3.2002, za svoje delo
tehnologa - konstruktorja pod splošnimi pogoji nezmožen.
Glede na nezmožnost za delo, ima tožnik, ob izpolnjenih ostalih
pogojih nedvomno pravico do nadomestila. V zvezi s pritožbenimi
navedbami, da se izvedenec ni izjasnil o vzroku zdravstvenih
težav po 6.3.2001, sodišče druge stopnje ugotavlja, da so v
nasprotju z izpovedjo izvedenca na glavni obravnavi, ko je
potrdil, da je vzrok sedanjih težav, torej tudi v času glavne
obravnave, poškodba in ne degenerativne spremembe.
V zvezi s trditvami o neverodostojnosti izvedenskega mnenja
strokovnjaka, ki ga je predlagala tožeča stranka, je pripomniti,
da je bil toženi stranki sklep o postavitvi izvedenca vročen in s
tem v zvezi ni imela nobenih pripomb.
Prav tako tožnikova pravica, da uveljavlja sodno varstvo zoper
dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje
Slovenije še ne pomeni, da je to pravico dolžan izrabiti in tudi
ne pomeni, da zaradi opustitve sodnega varstva izgubi pravice, ki
mu gredo sicer iz zdravstvenega zavarovanja.
Zadostno opredeljenost zahtevka ugotavlja sodišče. Tudi sodišče
druge stopnje ugotavlja, da je tožnik s tem, ko je zahteval
odpravo dokončne odločbe, ugotovitev pravice do nadomestila plače
zaradi poškodbe pri delu od 17.11.2000 do dneva, ko bo
ugotovljena ponovna zmožnost za delo ter izplačilo tega
nadomestila, zahtevek v smislu 73. člena ZDSS-1 dovolj opredelil.
Iz obrazložitve izpodbijane odločbe tožene stranke izhaja, da je
tožniku na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ odklonila pravico
do nadomestila plače po preteku 30 dni po prenehanju delovnega
razmerja. Iz mnenja zdravniške komisije I. stopnje namreč izhaja,
da je "bolniški stalež utemeljen in zaključen z 9.2.2001 ter
začasna zadržanost od dela zaključena z istim datumom". O tem, da
je, ob pravilni uporabi materialnega prava, potrebno pri
priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja v primerih, ki
jih obravnava 34. čl. ZZVZZ, razčistiti vprašanji začasne
nezmožnosti za delo in izpolnjevanja pogojev za priznanje pravice
do denarnega nadomestila ter odločiti tako o času začasne
nezmožnosti za delo, kot o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja,
je zavzelo stališče Vrhovno sodišče RS (sklep VIII Ips 182/2000).
Gre za dejanske ugotovitve in predhodno vprašanje, ki je podlaga
pravici do nadomestila plače. ZDSS-1 v 21. členu nalaga sodišču,
da samo odloči o predhodnem vprašanju o obstoju določene pravice
ali pravnega razmerja. Sodišče prve stopnje zato z ugotovitvijo
tožnikove nezmožnosti za delo ni prekoračilo tožbenega zahtevka.
Neutemeljena je pritožba glede obveznosti plačila zakonskih
zamudnih obresti od vložitve tožbe oziroma od dospelosti
posameznih zneskov nadomestila, kot ga bo tožena stranka odmerila
z odločbo. Denarno nadomestilo plače je občasna denarna dajatev.
V času izdaje sporne odločbe je veljal Zakon o obligacijskih
razmerjih (Ur. l. SFRJ, št. 29/78, 39/85 in 57/89 - ZOR), ki je v
3. odstavku 279. člena določal tek zamudnih obresti od občasnih
zapadlih denarnih dajatev od dneva, ko je pri sodišču vložen
zahtevek za njihovo plačilo. Nadomestilo plače je potrebno
presojati v skladu s tem členom, sodišče prve stopnje je zato
toženo stranko pravilno obvezalo k plačilu zakonskih zamudnih
obresti od posameznih zneskov nadomestila od vložitve tožbe
29.5.2001 dalje, oziroma v primeru kasneje zapadlih zneskov, od
zapadlosti vsakomesečnega zneska do plačila.
Glede obveznosti povračila stroškov postopka je pritožba le
deloma utemeljena. Nagrado za trajanje obravnave ter za odsotnost
iz pisarne je sodišče pravilno priznalo, ker odvetniška tarifa
(Ur. l. RS, št. 67/2003 in 70/2003 - OT) v 1. odstavku 7. člena
določa urnino za porabljeni čas med zastopanjem na narokih,
ogledih in drugih sorodnih storitvah v višini 50 točk za vsake
začete druge in nadaljnje pol ure. Iz zapisnika glavne obravnave
z dne 1.01.2004 izhaja, da je trajala celo več kot nadaljnje pol
ure in je priznanje 50 točk za trajanje naroka, pravilno. Po 4.
odstavku omenjenega člena je odvetnik upravičen do nagrade 20
točk za vsake začete pol ure odsotnosti iz pisarne v času
potovanja za stranko. Ta nagrada ni zajeta v nobeni drugi
postavki in je pritožba v tej smeri neutemljena. Glede višine
priznane nagrade za odsotnost iz pisarne (čas trajanja potovanja)
se tožena stranka ne pritožuje. Z ničemer tudi ni utemeljila
trditve, ki je po ugotovitvi sodišča druge stopnje nepravilna, da
je nagrade za odsotnost iz pisarne že zajeta v drugi postavki.
Neutemeljena je tudi pritožba, da stroški niso ovrednoteni v
skladu z OT. Po upoštevanju vseh sestavnih delov nagrade in
stroškov, sodišče druge stopnje ugotavlja, da je izračun morda
nepravilen, vendar v korist tožene stranke, ker bi pravilen
obračun stroškov znašal 114.270,00 SIT. Utemeljena pa je
pritožba, da je sodišče prve stopnje tožeči stranki brez podlage
v zahtevku priznalo zakonske zamudne obresti od nagrade in
stroškov postopka, to pomeni prekoračitev tožbenega zahtevka in
je sodišče druge stopnje, ker je dejansko stanje s tem v zvezi
razčiščeno, izrek izpodbijane prvostopne sodbe v stroškovnem delu
ustrezno spremenilo in tožeči stranki ni priznalo zamudnih
obresti od poteka roka za povračilo stroškov.
Zveza:
Pridruženi dokumenti:*
- Datum zadnje spremembe:
- 24.09.2014