VDSS Sodba Psp 257/2020

Jedro

Tudi po oceni pritožbenega sodišča gre v primeru 61. člena Pravil OZZ za konkretizacijo pravice iz 43. člena ZZVZZ, ki same pravice ne zožuje, ampak ostaja znotraj okvirov, ki jih določa zakon.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 8. 2019 in številka ... z dne 24. 5. 2019 ter da se tožeči stranki prizna pravica do spremstva na poti.

2. Zoper sodbo je tožeča stranka vložila pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da ji pritožbeno sodišče prizna vtoževano pravico in ji omogoči uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja.

Napačna je odločitev sodišča, da Pravila OZZ ne ožijo zakonske norme glede pravice do spremstva na poti. S takšnim tolmačenjem se ji odreče pravica do spremstva na poti, ki je podlaga za priznanje nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela osebi, ki jo spremlja. Določilo ZZZS je s prvim odstavkom 61. člena Pravil OZZ zavarovance postavil v neenakopraven položaj glede na 14. člen Ustave RS. Tožnici se zaradi stalnega prebivališča v Ljubljani, ki je v istem kraju kot je zdravnik specialist, oži pravica do spremstva na poti. Kot invalid je neenakopravno obravnavana z osebo, ki nima stalnega prebivališča v Ljubljani. Oseba, ki nima stalnega prebivališča bivanja v istem kraju kot je specialist, prejme nadomestilo za spremstvo na poti, druga zavarovanka pa te pravice ne more uveljaviti. Sama je invalid z 80 % telesno okvaro in ni sposobna sama potovati. Ima obdobne zdravniške preglede pri specialistih in mora vsak dan jemati več različnih zdravil. Potrebo po spremstvu na poti je ugotovila osebna zdravnica, ki pa ji tega ne more priznati, zaradi Pravil OZZ. Za pomoč je prosila tudi toženo stranko, ki odgovarja, da nima diskrecijske pravice, da bi odločila drugače.

3. V odgovoru na pritožbo je tožena stranka opozorila, da je sodišče prve stopnje v 9. točki obrazložitve na povsem jasen način pojasnilo očitek pritožnice, da Pravila OZZ nedopustno ne zožujejo zakonske norme o pravici do spremstva in pri tem opozorilo na sodbo Vrhovnega sodišča RS v zvezi s spornim vprašanjem ali je s Pravili OZZ dopustno konkretizirati pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov, na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, naštete v drugem odstavku 350. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava.

6. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe. Pritožbeno sodišče se strinja z dejanskimi ugotovitvami in razlogovanjem sodišča. Za odločitev o pritožbi je pomembno predvsem vprašanje pravilne uporabe 43. člena ZZVZZ v zvezi s določilom 61. člena Pravil, na katerega je sodišče oprlo svojo odločitev. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja. Pritožbeni očitki ne pogojujejo drugačne odločitve od izpodbijane.

7. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 6. 8. 2019 in št. ... z dne 24. 5. 2019, s katerima je bilo tožeči stranki zavrnjeno priznanje pravice do spremstva na poti.

8. V predmetni zadevi je sporno vprašanje, ali prvi odstavek 61. člena Pravil OZZ oži zakonsko pravico do povračila potnih stroškov za spremljevalca zavarovane osebe iz 43. člena ZZVZZ.

9. Pritožbeno sodišče ne more slediti zatrjevanju pritožnice, da sodišče pri odločitvi ne bi smelo uporabiti določila 61. člena Pravil OZZ, ki opredeljuje kriterije za vse zavarovane osebe, ki so napotene k izvajalcu oziroma k specialistu. Sodišče je v 9. točki obrazložitve sodbe zelo podrobno in argumentirano pojasnilo pravno podlago, v okviru katere je moralo odločati glede vprašanja, ali se tožeči stranki kljub temu, da je napotena na pregled k specialistu v istem kraju kot je njen stalni kraj prebivanja, lahko prizna pravica do spremstva zaradi zdravstvenega stanja, zaradi česar je pritožbeno sodišče ne bo ponovno povzemalo.

10. V okviru sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, se zavarovancem priznajo pravice do denarnih kompenzatornih dajatev s funkcijo povrnitve stroškov. Te dajatve so namenjene ublažitvi učinka posebnih stroškov, vendar je omejitev te pravice možna na določene vrste zdravstvenih dajatev in na določene kategorije oseb, pa tudi glede na kraj stalnega prebivališča v povezavi z napotitvijo. Sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja določa obsežno pravico do povrnitve potnih stroškov, ki izboljša pravni položaj zavarovanih oseb ter omogoča predvsem finančni in geografski dostop do dajatev zdravljenja. Ravno zaradi navedenega ne moremo ugotoviti, da gre v konkretni zadevi za kršitev 14. člena Ustave RS, kot je pravilno in poglobljeno obrazložilo že sodišče prve stopnje v 9. točki obrazložitve. Ugotovilo je, da je možnost omejevanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja razvidna že iz ustavne opredelitve, ki pravice do zdravstvenega varstva veže na pogoje oziroma na obseg določen v zakonu. Ker gre za javna sredstva, je možnost omejitve pravic iz OZZ razumljiva. Že Vrhovno sodišče RS je v sodbi VIII Ips 210/2018 z dne 18. 6. 2019 pojasnilo, da ima Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izrecno pooblastilo, da določi natančnejši obseg storitev ter standarde in normative teh storitev, ki so opredeljeni v ZZVZZ na podzakonski ravni. Slednje je udejanjeno s sprejetjem Pravil OZZ. Tudi po oceni pritožbenega sodišča gre v primeru 61. člena Pravil OZZ za konkretizacijo pravice iz 43. člena ZZVZZ, ki same pravice ne zožuje, ampak ostaja znotraj okvirov, ki jih določa zakon.

11. Ni mogoče slediti pritožbenemu ugovoru kršitve 14. člena Ustave RS, saj se država zavzema, da so zdravstvene storitve, ki jih v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja financira država prosto in enako dostopne vsem zavarovancem. Za doseganje cilja vzdržnosti funkcioniranja sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja so dopustne določene omejitve, o čemer se je tudi že večkrat opredelilo Ustavno sodišče RS.

12. Tudi po oceni pritožbenega sodišča določilo 61. člena Pravil OZZ ne pomeni kršitev načela enakosti, saj se bistvo te ustavne pravice odraža v dejstvu, da se bistveno enake primere obravnava enako in bistveno neenake primere različno, upoštevajoč njihovo različnost in lastnost. Splošno načelo enakosti je prizadeto šele takrat, kadar za razlikovanje ni mogoče najti stvarno utemeljenega razloga, ki izvira iz narave stvari in ki opravičuje razlikovanje. V konkretnem primeru je kot kriterij za priznanje uveljavljene pravice v Pravilih, opredeljen kraj napotitve zavarovane osebe. Slednje je življenjsko logično in sprejemljivo, saj se pravica zagotavlja le, kadar je zavarovana oseba napotena v kraj izven svojega prebivališča, kar je povezano tudi z dodatnimi stroški in organizacijo, da se lahko zavarovanec takšnega pregleda udeleži. Zato je tudi po oceni pritožbenega sodišča dopustna ureditev, ki prizna pravico do potnih stroškov spremljevalca zavarovane osebe, samo kadar je le-ta napoten v kraj izven kraja stalnega prebivališča.

13. Pritožbo je potrebno na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Datum zadnje spremembe:

02.02.2021

Podobni dokumenti:

• VDSS sklep Psp 138/2010
• VSRS Sodba VIII Ips 2/2017
• VDSS Sklep Psp 302/2017